作者：黎小斌  金可欣

记得2017年10月的某一天，跟一个多年未见朋友外出吃饭，席间发觉朋友面带忧色。遂轻问何事忧虑？原来，她女儿26岁，原先月经颇正常，2014年前开始出现月经每月都提前，23~24天来潮一次，也未予重视；2017年初女儿结婚，婚后没有避孕，2017年的6月女儿月经后期未至验血发现妊娠试验阳性，一家人都很高兴，想着很快就可以抱孙子了，谁知道没过几天出现阴道流血像月经一样；到医院一看医生说是生化妊娠了，保不住。大家唏嘘之后又觉得还年轻，医生也说估计是偶然事件，也没多理会。谁知到了10月中旬同样的事情又出现了一次，所以作为妈妈心里非常焦虑；想让女儿找我详细看看；

初诊：2017年10月24，详细询问月经23-24日一潮，6-7日干净，经量中等，色暗红，时有痛经，经前无乳房胀痛及烦躁。末次月经10月16日量中等5天干净。自觉疲倦乏力，怕冷，腰酸，眠差，纳可，二便调。舌淡胖，苔薄白，脉弦细。妇科检查：未见明显异常。回顾之前的检查结果10月15日尿妊娠试验阳性，HCG16.5IU/L。考虑是再次生化妊娠；证属脾肾不足。给予健脾补肾，予归脾汤合寿胎丸加味：续断15g，菟丝子20g，桑寄生15g，黄芪30g，白术15g，山药15g，酸枣仁15g，陈皮5g，炙甘草5g，淫羊藿10g。共7剂，水煎服。

二诊：2017年11月2日。诉仍疲倦乏力，怕冷，晨起自觉发热，腰酸减轻，睡眠好转，纳可，二便常。舌淡红，苔薄白，舌底络脉迂曲，脉弦细。处方：上方加党参15g，杜仲15g，共7剂，水煎服。

三诊：2017年11月9日。LMP：11月8日，为月经第2天，量色质同前，无痛经。予即查性激素6项：FSH18.08IU/L；AMH0.731ng/mL。考虑为卵巢储备功能减退；诉腰酸减轻，睡眠改善，余症同前。舌淡红，苔薄白，舌底络脉迂曲，脉弦细。予《傅青主女科》的温经摄血汤加淫羊藿：熟地30g，白芍30g，川芎15g，白术15g，柴胡5g，五味子5g，续断10g，肉桂5g（焗服），淫羊藿10g，共14剂，水煎服。嘱月经干净后开始服用，月经后行子午流注开穴法治疗（养巢方）每周两次；

四诊：2017年11月23日。症状同前，舌淡红，苔薄白，舌底络脉迂曲，脉细。予上方加巴戟天15g，黄芪15g，丹参15g，桑椹15g，共14剂，水煎服。

五诊：2017年12月7日。末次月经12月2日；诉已经基本没有感觉之前的疲倦乏力及腰酸，纳眠可，大便偏干结。舌淡红，苔薄白，舌底络脉迂曲减轻，脉弦细。处方：菟丝子20g，桑寄生15g，续断15g，炙甘草5g，党参20g，白术10g，山药15g，覆盆子15g，益智仁15g，枸杞15g，共7剂，水煎服。

六诊：2018年1月4日。停经34天，12月26日自测尿妊娠试验阳性。查血HCG：219mIU/ML；1月3日复查孕酮：21.66ng/ml，HCG：9595mIU/ML；HCG翻倍不错，诉心慌心悸，胸闷气促，少许恶心欲呕，无腹痛腹胀，无阴道出血，纳可，眠差，舌淡红，苔薄白，舌底络脉迂曲，脉细滑。予寿胎丸合理中汤加减健脾补肾安胎：菟丝子15g，桑寄生15g，续断10g，炙甘草5g，党参15g，白术15g，紫苏梗15g，干姜5g，陈皮5g，共7剂，水煎服。1月25日B超提示：宫内活胎如孕8+周。

近日又见到我朋友，高兴的给我看她外孙女的照片，跟我说女儿顺利生了一个健康活泼的女孩今年已经4岁多了，我也为她感觉到非常高兴；

卵巢储备功能减退

卵巢储备功能减退是指随着年龄增加，女性生育能力下降，是一种正常的生理现称为卵巢储备功能减退（DOR），分为与高龄相关的生理性DOR和与年龄不相符的病理性DOR两类。本案患者26岁，显然是一个病理性的DOR。DOR一般表现为1.生育力减低，如不孕、受孕困难、易早期流产、反复流产、反复胚胎种植失败等。该患者主要表现为反复生化妊娠。2.月经紊乱：DOR通常有规律的月经，但也可表现为各种月经紊乱，如这一例患者主要表现为月经周期的缩短。3.性激素缺乏或波动的相关症状，与更年期症状类似，但一般较轻或不明显。DOR的诊断推荐使用AMH、AFC、基础FSH并结合年龄因素，对卵巢储备功能进行综合评估。1.AMH：AMH<1.1ng/ml提示DOR。2.AFC：两侧卵巢AFC<5～7枚，提示DOR。3.连续两个月经周期的基础FSH≥10IU/L提示DOR。DOR的西医治疗，目前一般采用促排卵及辅助生殖技术治疗助孕。但DOR的人群促排卵药物反应差、IVF-ET反复移植失败。目前也是现代医学的难题之一；中医药治疗对治疗DOR的患者，提高生育力，调整月经周期展示良好的前景和优势，值得中医人继续进行深入的研究探索。

按：本案中，结合临床表现和辅助检查结果，患者诊断为卵巢储备功能减退，属中医脾肾不足，冲任不固。肾藏精，主生殖，为先天之本，肾气盛，天癸至，冲任充，月事以时下，胞宫可孕育胎嗣。脾为后天之本，气血生化之源，妇人以血为本，以气为用，脾气健运，则血旺而经调胎安。肾虚不固，封藏失司，冲任不固，肾不载胎；脾虚失健，气血生化不足，胎失滋养，气虚失摄，故见月经先期、反复生化妊娠。本案责之脾肾，以气虚、阳虚为主，治疗重在补肾健脾，固摄冲任，益气养血。患者正值《黄帝内经》所云“三七”至“四七”最佳生育年龄之间，结合两次生化妊娠史来看，虽然卵巢储备功能下降，仍有成功受孕可能。一、二诊处于排卵期后至经前期，为阳长期，阳充阴长，宜平补阴阳，暖宫待孕，故以寿胎丸加减，补肾健脾，固摄冲任，为排卵期后受精卵着床或下次月经来潮增强固摄之力。寿胎丸出自张锡纯《医学衷中参西录》，由菟丝子、桑寄生、川续断、阿胶组成，用于治疗为治疗妊娠病中“胎漏”、“胞漏”、“胎动不安”类疾病。菟丝子为君，其性甘温，甘味滋补，甘辛微温，禀气中和，既可补阳又可益阴，具有温而不燥、补而不滞的特点，故为补肾固精之首选，常用至20g；桑寄生为臣，助筋骨，益血脉；续断有连续维系之意，补肝肾，行血脉，其“补”多于“续”，适量则温而不热，肾水反得之而渐生；阿胶滋腻，去之以免防碍脾之运化。加归脾汤中的黄芪、白术、山药、党参、酸枣仁、炙甘草益气健脾，化生气血；加淫羊藿、杜仲温肾补气，使肾得丰藏；稍佐陈皮，和胃理气，补而不滞。药性平和，平补阴阳，共奏补肾健脾，益气固摄之效。温经摄血汤是傅山为月经后期，属虚、属寒者而设，方用大剂熟地黄、酒白芍滋补肝肾精血；炒白术温脾摄血、健脾生血，三药合用，补益肾肝脾之精血气。续断、五味子益肾固精；川芎、肉桂辛香温热，温散寒邪，活血通经；柴胡解郁，肉桂散寒，用量仅为熟地黄、白芍的1/20，此于大剂阴药之中加少许理气助阳之药，既可温寒理气，又可防芍、地养阴之凝滞。此方大补肝、肾、脾之精血，温经散寒，固摄冲任，临证不必囿于月经后期，不论月经提前推后、量多量少、期长期短，病机相同者，皆可以此作为基础方，随证加减。三诊行经期，重阳转阴，多虚多瘀，以温经摄血汤补气养血，行气活血，滋养精血，以利于卵泡发育成熟，补中有散，散而不耗，加淫羊藿意在益气温阳、养血和血，阳中求阴。四诊排卵期，滋养精血同时略加温阳补气，振阳气，卵胞宫，促排卵受孕。后续五诊经前期和六诊妊娠早期，再次以寿胎丸加减，补益脾肾，固摄冲任，助受精卵床和固摄胎元。卵巢功能的下降是一个渐进的过程，临床上常常有月经减少、月经稀发或频发、闭经等先兆，早发现早治疗，可延缓卵巢衰退的进程，改善生育结局。本案中，通过抓主症，辨证施治，顺应月经周期序贯治疗，补脾肾，固冲任，益气血，平调阴阳，以达到调经、种子、安胎的目的，用中医药治疗代替性激素治疗，为卵巢储备功能减退的不孕症患者的诊疗提供方向。