腹会阴入路（ABDOMINOPERINEAL EXCISION）

最早的直肠癌手术入路是经会阴入路切除术(Faget,1739;Lisfranc,1826; Verneuil,1873)，但是，患者术后多数会死于不可避免的严重会阴部感染。来自英国圣马克医院的Allingham(1879)通过经腹股沟结肠造口来控制该术式的会阴部感染，大大提高了该术式的成功率。虽然单纯经会阴入路直肠癌手术的巨大缺陷是无法切除上段直肠肿瘤，但是，在输血及抗生素用于临床之前该术式相对简便和安全，一度成为直肠癌的标准术式。经会阴入路直肠癌手术95%的复发率深深地刺激了年轻的外科医生和解剖学者Ernest Miles（圣马克医院）。Miles通过对手术标本的研究和尸检发现直肠癌淋巴结转移规律：头侧、侧方及尾侧(1910)。所以，Miles认为直肠癌手术需要切除全部直肠、肛管、括约肌、肛提肌大部、坐骨直肠间脂肪、大部分乙状结肠及系膜、直肠上血管肠系膜下血管周围淋巴结和部分盆底腹膜(1908)。要完成该手术需要经腹入路和经会阴入路相结合，故称为经腹会阴切除术（abdominoperineal excision, APE或abdominoperineal resection, APR或Miles术）。

    理想很丰满，现实很骨感，由于APE巨大的手术创伤使Miles的最初61例患者中22例术中或术后早期死亡(36.2%)，过高的手术风险严重阻碍了该术式的推广。随着安全输血、硬膜外麻醉、膀胱截石体位（Lloyd Davies的贡献，1939）及两团队技术（two-team technique腹腔组、会阴组）的应用，逐渐降低了APE的手术时间及手术风险，才使APE逐渐成为直肠癌的标准术式。

经骶入路（TRANS-SACRAL EXCISION）

经骶入路手术最早是由Kocher（1875）提出的，后由Kraske (1885)完善和推广。Kraske手术作为直肠癌局部切除手术的一种，在20世纪90年代之前使用较多。但是，由于该术式与经肛手术相比，其治疗早期直肠癌的手术并发症明显偏高，与低位前切除术和腹会阴联合切除术比较，其治疗进展期直肠癌的"根治性"明显不足。随着手术技术及器械的发展，特别是TEM 、吻合器的广泛使用， 此类手术的临床应用日益减少。目前此种手术方式更适用于不能耐受常规手术的患者，例如患有较多伴随疾病的老年直肠癌患者，以期减少并发症及手术应激。

保留括约肌手术（SPHINCTER-SAVING RESECTION）

Kraske是首位尝试结肠直肠吻合的外科医生（经骶），碍于条件限制不可避免地发生吻合口漏，结果是灾难性的。Miles的关于直肠癌淋巴结转移方向的理论主导了此后直肠癌手术治疗方法约30年。当时的主流观念认为无论肿瘤位于直肠的哪一段均需要APE和结肠永久造口方能根治。1930年以后逐渐有专家开始质疑Miles的淋巴结转移理论，Goligher(1951)等通过对1500例APE标本的研究发现仅30例（2%）有尾侧淋巴结转移，这一结果重新燃起了保留括约肌和消化道完整性的热情。鉴于当时的认识水平，保肛手术需要满足两个条件：远切缘至少5cm，肛管直肠需要保留6-8cm，故只有上段直肠肿瘤方可能行保肛手术。由于外科先驱们已经探索了经骶的直肠手术入路，所以这一时期的保肛手术主要是通过经腹联合经骶入路完成（abdominosacral operation）。差不多同一时期有专家开始探索前入路保肛术，来自Mayo Clinic的Dixon(1939, 1940)及其同事开展了可推广的经腹前切除吻合方法（两层手工缝合端端吻合），Dixon术一度被称为Mayo Clinic术，逐渐成为直乙交界及上段直肠癌的常规术式，多个研究发现其疗效及安全性与Miles术相当。在高位直肠癌前切除上取得的成功自然促使该术式的指征向更低位置的直肠癌扩展，单层缝合方法的应用(Everett1975)促进了这一进程。随着前切除指征的放宽，更低位的前切除术无法通过手工缝合完成消化道重建，各种pull-through（abdominoanal pull-through techniques）方法重新登上历史舞台，用于标准前切除无法完成的患者的消化道重建。Pull-through的基本原则是近端结肠通过肛门拖出完成结肠与直肠肛管的重建。

Pull-through

肛管内层剥离括约肌切开的Pull-through

代表人物Sebrechts(1935), Rayner(1935), Babcock(1939, 1947)和Bacon(1945), 肛管内膜剥离后游离的近端结肠经肛管拖出肛门约5cm，缝合关闭切开的括约肌，10天后切除多余的结肠。

保留肛管内层的Pull-through

Black(1952)改良了Bacon等人的术式，摒弃了肛管内膜的剥离及括约肌的切开，结肠通过扩张的肛管拖出，简化了术式步骤。

直接吻合Pull-through（Maunsell–Weir术）

首先直肠肛管残端经肛翻出，近端结肠再经外翻的肛管拖出，在肛外完成端端吻合后吻合口回纳入盆腔。

    Pull-through虽然解决了低位保肛输术的消化道重建问题，由于其操作技术上的复杂性、较高的围手术期并发症及较差的术后功能，阻碍了其在临床上的普及和推广。

Parks术

Parks (1972)术是改良的pull-through，通过扩张的肛管进行结肠肛管直接吻合，避免了肛管外翻的损伤，避免了括约肌切开，避免了二期切除肠管。Parks的另一重大贡献是发现全直肠切除结肠肛管直接吻合并不会导致肛门失禁，颠覆了必须保留6-8cm肛管直肠的理念，使部分中下部直肠癌患者避免了永久造口。Parks同时证实了盆底肌感受器及盆底肌完整性对控便的重要性。

Mason术

Mason术(1976)式经腹经骶经括约肌超低位直肠切除吻合术，为了暴露低位直肠，肛提肌及外括约肌均需要切开，在良好的暴露状态下完成结肠肛管吻合，然后细致的缝合关闭肛提肌及括约肌。尽管Mason报道该手术时热情高涨，但是该术式始终没有被广泛接受，可能是多数术者顾忌括约肌功能的损害。客观的说，该手术在手术野显露和手术操作空间方面最具优势。良好的术野显露和宽敞的操作空间为精准切除创造了重要的手术条件，也为完成高质量手术提供了重要的保障。然而，在广大外科医生眼中该手术仍然充满着谜团，轻易不敢去尝试，尤其对术中切断所有括约肌的做法持有疑虑，担忧术后是否会出现胚门括约肌失禁。

吻合器吻合

Fain是首位在英语国家介绍吻合器的专家(1975)。Goligher等(1979)验证了器械吻合的安全性与手工缝合相当。Heald (1980)证实了使用吻合器的直肠前切除是可在普通医院开展、可复制的术式，降低了直肠前切除的技术门槛。吻合器的应用使低位直肠前切除成为可能，低位前切除的开展验证了低位直肠切除并不会导致肛门失禁，外科医生重新认识了保肛标准，使许多中低位直肠癌患者保留了括约肌功能避免了永久造口。

括约肌间切除术(ISR)

1987年，针对位于下1/3 段的直肠癌，Basso首先介绍了先经肛管切除内括约肌，然后再经腹切除肿瘤的术式。Kusunoki在1992年和Schiessel在1994 年的报道表明，此种手术在病理学术后和直肠胚管功能方面都取得了较好的效果。与Parks和Bacon手术不同的是，后两者没有切除内括约肌，仅切除直肠下段粘膜及粘膜下层。由于ISR手术切除了内括约肌，使得下段直肠癌的保肛根治手术能达到最大的可能。

TaTME

Sylla (2010)首先报道的经肛全直肠系膜切除（transanal total mesorectal excision，taTME）手术是近年来基于经自然腔道内镜外科手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES）的理念，在结直肠外科领域出现的新技术。taTME采用经肛入路、自下而上的解剖策略，可以在近距离、直接观察远端切缘，更有利于对其进行准确判断。良好的经肛盆腔充气操作空间及放大的腔镜视野，有利于精细解剖：准确进入直肠系膜周围间隙，有利于对神经血管束（neurovascular Bundle，NVB）及盆神经丛的保护。taTME手术后标本可从肛门移除，避免了腹部切口，创伤更小，美容效果更好。

主要参考书：

1.         Corman- Corman’s colon and rectal surgery

2.         Gordon-Principles and practice of surgery for the colon, rectum, and anus

3.         Keighley-Surgery of the Anus, Rectum and Colon

4.         汪建平-中华结直肠肛门外科学