胆囊良性疾病外科治疗的专家共识(2021版)
2021年09月29日 【健康号】 李林强     阅读 9154

【引用本文】中华医学会外科学分会胆道外科学组,中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会.胆囊良性疾病外科治疗的专家共识(2021版)[J].中华外科杂志,2021,59(11):881-886.



胆囊良性疾病外科治疗的专家共识(2021版)


中华医学会外科学分会胆道外科学组中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会



    胆囊良性疾病主要包括胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉样病变(polypoidlesionofgallbladder,PLG)、胆囊腺肌症等,是外科的常见病和多发病,发病率逐年增高。目前,我国胆囊良性疾病的外科治疗存在许多不规范之处,导致手术相关并发症有增加趋势。胆囊良性疾病与胆囊癌的发生密切相关,胆囊良性疾病的不规范治疗不仅会导致胆囊癌的发病率上升,还会延误胆囊癌的诊断和治疗时机。因此,我们修订了本共识,以规范胆囊良性疾病的外科治疗方式。
一、胆囊良性疾病外科治疗的基本原则
科学掌握手术指征、把握手术时机、规范手术方式、加强围手术期管理、防治并发症、预防癌变是胆囊良性疾病外科治疗的基本原则。
(一)手术指征
对于胆囊良性疾病,国内外临床指南均推荐将胆囊切除术作为治愈手段。临床医师应科学掌握胆囊良性疾病的手术指征:(1)胆囊结石,无论是否有症状;(2)有相关并发症,如继发性胆总管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎等;(3)具有胆囊癌危险因素,如胆囊萎缩、充满型结石、瓷化胆囊、胆囊壁增厚(≥3mm)等;(4)合并先天性胰胆管汇合异常、原发性硬化性胆管炎、肥胖与糖尿病等;(5)胆囊畸形等[1,2]。

(二)手术时机
符合上述手术指征中任一项的患者,应择期行胆囊切除术。胆囊炎急性发作时,视实际病情采取保守治疗或急诊行胆囊切除术;对于无法耐受手术切除或因局部炎症严重不适宜急诊手术的患者,可先行胆囊引流术,再择期行胆囊切除术。而对于无症状的胆囊良性病变,当具有发生胆囊并发症或癌变的危险因素时,应及时行胆囊切除术。

(三)治疗方式
1.胆囊切除术:腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)已成为胆囊良性疾病的首选手术方式[3,4]。开腹胆囊切除术和小切口胆囊切除术已逐渐被LC所替代[5],目前亦不推荐机器人胆囊切除术、经自然腔道内镜胆囊切除术。由于保胆术后结石复发率高,且保胆术后的胆囊是发生胆囊癌的高危因素[6],因此,坚决反对对胆囊良性疾病实施“保胆取石”“保胆取息肉”、胆囊部分切除术等治疗。药物溶石、排石治疗、体外冲击波碎石治疗、经皮胆囊碎石溶石等,因危险性大,已被临床证明基本无效[5],不作推荐。

2.胆囊引流术:胆囊引流术是无法耐受胆囊切除手术的高危人群或因局部炎症严重不适宜急诊手术患者的临时替代治疗手段。胆囊引流术包括经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage,PTGBD)、胆囊造瘘术等。PTGBD是首选的引流方式,合并严重出血倾向、大量腹水是PTGBD的禁忌证[7]。

(四)并发症的防治
胆囊良性疾病可并发胆总管结石、急性胆管炎、急性胰腺炎、Mirrizi综合征、胆肠内瘘、结石性肠梗阻等。掌握胆囊切除的指征和时机是防治并发症最有效的手段。
合并门静脉高压的胆囊良性疾病接受胆囊切除术时,应警惕术中发生大出血的可能,根据门静脉高压的程度等具体病情,合理选择分期或同期实施胆囊切除术或胆囊引流术。

【推荐1】胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治愈性手段。对于有手术指征的胆囊良性疾病推荐实施胆囊切除术。

【推荐2】反对对胆囊良性疾病实施“保胆手术”。不推荐使用药物溶石、排石和体外冲击波碎石等治疗方法。

【推荐3】针对无法耐受胆囊切除手术的急症患者,胆囊引流术是临时有效的治疗手段,PTGBD是首选术式。

二、胆囊结石的外科治疗
对于有症状的胆囊结石,推荐实施胆囊切除术[8]。无症状的胆囊结石指由影像学检查确诊为胆囊结石,但患者无明显的临床症状。随着影像学技术的普及,无症状胆囊结石的检出率逐年增高。对于无症状胆囊结石,是否应行手术治疗目前尚存争议。由于胆囊结石是胆囊癌的危险因素[9],无论其有无症状,均有手术指征。对于暂不接受手术的无症状胆囊结石患者,应密切随访,如出现临床症状、胆囊结石相关并发症(急性胰腺炎、胆总管结石或胆管炎等)及有胆囊癌的危险因素时,应及时实施胆囊切除术[8,10]。

【推荐4】胆囊结石患者无论有无症状,均推荐实施胆囊切除术。对于暂不接受手术治疗的无症状胆囊结石患者,应密切随访,如出现症状、胆囊结石相关并发症及胆囊癌危险因素时,应及时实施胆囊切除术。

三、胆囊炎的治疗决策
应依据临床症状、体征、实验室检查结果和影像学检查结果综合评估急性胆囊炎的严重程度,制订相应治疗决策并动态评估病情及疗效。

(一)轻度急性胆囊炎的治疗决策
1.早期手术治疗:轻度急性胆囊炎如无手术禁忌证,推荐在起病1周内尽早行胆囊切除术,首选LC,72h内为最佳手术时机[11,12,13]。

2.择期手术治疗:如患者不能耐受或无条件接受早期手术,则继续保守治疗至病情改善后,尽早行胆囊切除术[14]。

【推荐5】轻度急性胆囊炎首选急诊胆囊切除术。但如经综合评估发现手术风险较高,可考虑替代治疗方案。轻度急性胆囊炎应在起病1周内尽早实施胆囊切除术,首选LC,72h内为最佳手术时机。

(二)中度和重度急性胆囊炎的治疗决策

中度急性胆囊炎特征包括发病时间>72h、白细胞计数>18×109/L、右上腹可触及压痛包块,以及有明显的局部炎症(如胆囊坏疽、胆囊周围脓肿、肝脓肿、局限性或弥漫性腹膜炎、气肿性胆囊炎等)。

重度急性胆囊炎多合并心血管系统、呼吸系统、神经系统、肝肾功能及造血功能障碍等多器官功能衰竭[15]。

1.对于中、重度急性胆囊炎患者,应及时行抗感染及全身支持治疗,原则上应禁食,为行急诊手术或胆囊引流术做准备[16]。

2.早期手术治疗:如患者可耐受手术,应实施胆囊切除术[17,18,19]。

3.胆囊引流:若患者不宜接受手术治疗,且抗菌药物治疗和支持治疗无效,应尽早行胆囊引流术(首选PTGBD),待病情稳定后择期行胆囊切除术[20,21]。

4.如并发胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎等,应及时行外科干预。

5.转诊:如接诊单位无法提供系统的重症监护支持,不具备急诊胆囊引流或手术经验,应尽早将患者转诊至上级医院[22]。

【推荐6】中、重度急性胆囊炎可早期或急诊实施胆囊切除术。对于不适合行急诊手术者,可先行PTGBD。

(三)慢性胆囊炎的外科治疗

慢性胆囊炎可能与胆囊结石、胰胆管合流异常、胰液反流及其他多种因素有关,常表现为间歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛,难以与腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性溃疡等鉴别。如症状不明显,可采取密切观察下的保守治疗。对于症状频繁发作或合并胆囊结石、胆囊壁增厚>3mm、有胆囊萎缩或胆囊排空障碍等的慢性胆囊炎患者,应及时行胆囊切除术[23,24]。

【推荐7】慢性胆囊炎患者如合并胆囊结石、胆囊壁增厚、胆囊萎缩、胆囊排空障碍等,推荐实施胆囊切除术。

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李林强
副主任医师
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