原创 激素是如何导致股骨头坏死疾病的?
2019年04月17日 【健康号】 骨科主任医生赵星     阅读 7895

激素是如何导致股骨头坏死疾病的?

近日,门诊接待了一位双髋部疼痛一年的女性患者,双髋疼痛在门诊上十分常见,但引起注意的是患者不仅有双髋疼痛,且伴随着的整个脸庞圆润肥大、上半身显得十分臃肿。

进一步问诊后得知患者患有结缔组织病多年,为治疗此免疫性疾病,患者需长期服用糖皮质激素。结合既往史、现病史、查体及影像检查,此女患者诊断为双侧激素型股骨头坏死。

住院期间,考虑患者右侧髋部症状较为严重,且影像辅助检查显示右侧股骨头坏死明显较为严重,故予以患者右侧人工全髋关节置换术。之后与病人及其家属沟通交流之后,尊重患者及其家属意愿,暂予左侧髋关节保守治疗,口服通络生骨胶囊,扶拐不完全负重。

其实之前已诊治过多位类似此女性的患者。她们都有一个共同点,患有免疫性疾病并长期接受糖皮质激素治疗。那么糖皮质激素作为免疫介导疾病的一线用药,是如何成为骨坏死的致病因素呢?

GI-ONFH(激素性股骨头坏死)的发病机制

我们将糖皮质激素引起的药物性股骨头坏死的发病机制分为以下五点:

⒈ 糖皮质激素对骨组织中细胞的影响

糖皮质激素可以诱导成骨细胞凋亡并抑制骨髓中成骨细胞的产生;糖皮质激素可以延长破骨细胞的存活时间;糖皮质激素抑制性激素的分泌,抑制骨形态发生蛋白-2、胰岛素生长因子1和骨钙素的表达,还会干扰肾脏和小肠对钙的吸收;综上,糖皮质激素可诱导骨细胞凋亡,从而导致骨细胞网络的机械应力感受功能障碍,骨修复受损。

⒉ 对于脂肪组织的影响

糖皮质激素通过上调过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR)-γ和下调侏儒症相关转录因子2的表达促进前脂肪细胞向成熟脂肪细胞分化;同时可通过增加脂质的合成和储存引发脂肪细胞肥大。综上,这些变化可造成静脉血窦受压和骨髓充血。结果是骨内压升高影响动脉血流,导致骨坏死。

⒊ 对于血管功能的影响

  • 糖皮质激素可减少血管舒张剂如前列腺素E1等合成;糖皮质激素可间接地增加血管张力;糖皮质激素可刺激血管收缩剂内皮素-1的合成并增强其血管收缩功能;糖皮质激素可引起内皮依赖性和非内皮依赖性的血管舒张功能失调。

⒋ 对于血管生成的影响

糖皮质激素可抑制血管内皮生长因子。糖皮质激素抑制基质金属蛋白酶和纤溶酶原激活剂的表达,阻碍基底膜再生。糖皮质激素可减少肌纤维母细胞的胶原合成。这些变化均可抑制血管生成。

⒌ 对于凝血系统的影响

糖皮质激素可提高血浆纤溶酶原激活物抑制剂-1活性,导致相对高凝状态。糖皮质激素可诱导血管内皮细胞表达血管性血友病因子vWF、细胞黏附分子及组织因子,诱导内皮损伤导致血栓形成。

GI-ONFH的临床表现

GI-ONFH(激素性股骨头坏死)的临床特征与其他类型的股骨头坏死并无不同。就像此位女患者表现的症状一样,腹股沟区疼痛、且疼痛在活动时加重及运动时出现关节交锁、撞击征等都是典型的股骨头坏死症状。

但是此类患者具有长期应用糖皮质激素的特征性表现:满月脸、向心性肥胖与水牛背。

GI-ONFH预防与治疗原则

由于此疾病的风险与糖皮质激素治疗的剂量与持续时间有关,因此应尽量选择最小有效剂量,并根据病情相应地缩减糖皮质激素用量。

尽早考虑有效的激素节俭剂进行治疗免疫性疾病,可降低患GI-ONFH的风险。然而一旦发生ONFH,就应对ONFH分期进行评估,治疗的选择取决于分期。

病变早期的治疗手段以避免负重为主,如使用手杖、双拐或者助行器持续6周,另外还有简单的对症治疗如镇痛、消炎药物。

寄语

需注意的是,虽然使用激素可能吃坏骨头,但是对于那些必须使用糖皮质激素治疗且暂未出现GI-ONFH的患者,目前的选择就是,在配合医生使用激素治疗的前提下,时刻关注髋关节的情况,如有不适,请及时前往关节外科就诊。


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