直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，在我国其发病有逐年增高的趋势，尽管近二十年来，直肠癌的综合治疗已取得了巨大进步，但外科手术仍然是治疗直肠癌的主要手段[1]。随着“功能外科”理念的深入，无论开腹还是腹腔镜手术，外科医生都十分强调微创原则，从而为病人带来获益。目前，在实施开腹直肠癌根治术的过程中，大多数外科医生常采用下腹部正中切口。本课题组自2007年开始尝试应用下腹部横切口入路，实施直肠癌根治术，近2年来对传统的横切口入路进行了改良，报告如下。中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科刘正

资料与方法

一、        病人资料

本研究共112例直肠癌病人（2010年1月至2011年12月），全部病人经病理检查均为直肠癌，无手术禁忌证，既往无腹部手术史。男性57例，女性55例，年龄35～78岁，平均53.1±11.2岁，病例分期分别为（TNM Ⅰ：Ⅱ：Ⅲ）9：49：54。

二、        手术方法

术前准备及全麻后，切口选择在耻骨与脐中间或偏下，也可选择在下腹自然皱褶处，切口呈弧形，分离皮下组织后，纵行切开筋膜，不切断腹直肌（传统的横切口需要切断腹直肌），以止血钳在两腹直肌间分离，用拉钩扩展暴露腹膜，随后纵行切开腹膜进入腹腔，注意勿损伤膀胱。置入切口保护器保护切口，全面探查腹腔内脏器，判断有无转移。游离乙状结肠，保护好左输尿管、生殖血管、髂血管等组织，自肠系膜下动脉起始部开始，游离周围脂肪及淋巴组织，切断肠系膜下动脉及其伴行静脉，近端双重结扎。按照直肠全系膜切除（TME）原则游离直肠系膜，切断直肠侧韧带，充分裸化肠管。若实施保肛手术则距离肿瘤下缘至少2cm切断肠管，用双吻合器实施端端吻合。若实施腹会阴联合切除术，则在造瘘的同时，由另一手术组实施会阴部的游离和切除。切除直肠后，以大量温热盐水经腹冲洗盆腔，充分止血，留置腹腔或骶前引流管，连续缝合腹部切口，关闭腹膜、后鞘及前鞘，缝合皮下脂肪和皮肤，尽量避免皮下积液。会阴部手术组将会阴部切口分层缝合，注意皮缘对合整齐。

结果

一、        手术情况

112例病人中，67例行直肠低位前切除术，45例行腹会阴联合切除术，均顺利完成手术，无死亡病例。本组病人手术时间为145.3 ± 21.1min，切口长度为12.8 ± 0.8cm，淋巴结检出数为13.6 ± 4.5枚。

二、        并发症情况

随访1～24个月，112例患者未发生切口疝及切口裂开，3例患者发生切口感染，未发生吻合口漏、下肢静脉栓塞、坠积性肺炎等并发症。

讨论

良好的暴露是手术成功的关键因素，胃肠道肿瘤根治性手术切口一般分为正中切口、横切口、斜切口以及特殊切口。一个满意的腹部切口应该具备以下特点，可充分暴露手术野，尽可能减少组织创伤，美观并且便于实施手术[2]。正中切口是直肠癌根治术最常用的切口，优点是出血少、损伤小、切开和关闭迅速，并且便于延长和扩大切口[3]。近年来腹部横切口的应用日趋普遍，尽管横切口具有诸多的优点，但目前尚未有研究评价其在直肠癌根治术中的应用。

正中切口由于张力大，术后疼痛及瘢痕明显，切口裂开和切口疝发生率高[4-6]。有研究表明横切口张力低，损伤小，横切口的张力为纵切口的40～60%[7]。在躯干弯曲或膝盖屈曲时，横形切口张力几乎为零，开始弯腰伸腹活动时间早于纵切口，便于患者早期离床活动，特别适合老年体弱，术前呼吸功能不良的患者，可以减少肺部及其他并发症的发生，而且Meta分析也显示腹部横切口术后并发症更少[8]。传统的横切口需要切断腹直肌，而本研究改进了传统的横切口，即采用“外横内纵”的方式，横行切开皮肤，纵行切开筋膜及腹膜，不切断腹直肌，最大程度地保持腹壁的完整性，结果显示横切口组未发生一例切口疝，在操作中出血非常少甚至不出血。

横切口还具有很强的可塑性，可获得良好的术野，笔者体会到尤其便于侧方闭孔淋巴结的清扫，本组病人淋巴结检出数为13.6 ± 4.5枚。Brown对14例右半结肠癌患者采用横切口手术，结果表明获取的淋巴结数目与纵行切口没有统计学差异，显示横切口的根治度不劣于纵行切口[9]。另外，横切口长度短（12.8 ± 0.8cm），减轻了损伤，一些早期的研究结果也证实横切口和正中切口在对腹腔脏器的暴露方面没有差别[10,11]。在右半结肠癌手术中，Lohsiriwat比较了右侧横切口和传统纵切口，前者在手术时间（105 vs 140min）、出血量（70 vs 125ml）及静脉镇痛药物应用时间（1.2 vs 1.8天）及住院时间（6.0 vs 7.9天）均优于后者[12]。分析可能的原因包括横切口的切口方向与神经走向基本一致，与腹壁张力的方向相同，术后疼痛轻。神经损伤的减少还可以避免腹壁的抗力减弱，减少腹壁疝的发生。而且对于直肠癌肝转移病人，可施行双切口入路：横切口行直肠癌根治术、肋弓下切口行肝转移瘤切除术，则更符合手术原则。

当然，任何手术入路都具有一定的局限性，横切口并不能完全取代正中切口。例如，下腹部横切口在暴露中腹部时有困难，急诊状态下或者术前诊断不明确的病人不适合行横切口。择期手术应通过术前详细、严密的辅助检查，可减小风险的发生[13]。

总之，本课题组采用的改进型下腹部横切口入路与传统的正中切口相比，不仅同样能够达到根治的目的，还具有并发症少、暴露好、疼痛轻、美观的优点。因此，在合理地选择适应证的基础上，横切口可以作为直肠癌病人首选的手术入路。

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