膀胱活动低下UAB的诊断及手术治疗措施(上)
2018年05月23日 【健康号】 昆医大二院泌外三     阅读 9992

原创: 李四 小李之家

 膀胱活动低下(UAB)比较常见,但医学对这一症状了解的并不多,治疗措施也非常有限。膀胱活动低下(UAB)经常被误诊为膀胱过度活动症(OAB)和膀胱出尿口梗阻(BOO)。只有通过侵入性压力-流率研究(PFS)才可确诊。据统计,在小于50岁的男性中,逼尿肌活动低下(DU)的发生率约为9%~23%。在大于70岁的男性中,其发生率则增加至40%。在年长的女性中,逼尿肌活动低下(DU)的发生率约为12%~45%。在国际上尿控领域享有盛誉的澳洲AUSTIN医院,在通过尿动力学方法确诊为排尿功能障碍的患者中,患有逼尿肌活动低下(DU)的比例约为23%。该医院的Johan Gani和DerekHennessey主要围绕膀胱活动低下(UAB)症的诊断展开讨论,并提出了一些建议。同时,也对一些规范化手术治疗方法(例如,经尿道前列腺切除术〔TURP〕,膀胱缩小手术,膀胱憩室切除术以及骶神经调节〔SNM〕)的疗效进行了探讨。


研究方法:

通过以下途径对查找相关文献,并进行综合性分析:PubMed,Ovid,Science Direct和Google Scholar。检索关键词如下:UAB,DU,TURP,SNM,膀胱憩室以及膀胱憩室切除术。对检索结果与研究主题的整体相关性进行评估。从相关医学文献中获取膀胱活动低下(UAB)症的定义,整体研究情况以及治疗方法等内容。


UAB的诊断方法:

国际泌尿控制协会将逼尿肌活动低下(DU)定义为:“收缩强度和/或收缩持续时间减少,导致患者膀胱排空时间延长和/或在正常的时间内无法达到膀胱完全排空状态。”膀胱活动低下(UAB)主要根据其症状进行定义:“表现出与DU相关的多种症状,通常表现为排尿时间延长,伴随或不伴随膀胱不完全排空的感觉,经常排尿迟缓,膀胱充盈感降低,尿流较慢等。”

    

与膀胱过度活动症(OAB)不同,由于存在症状重叠现象,膀胱活动低下(UAB)的临床诊断难度较大,很难将其与OAB或BOO进行区分。UAB患者大都同时表现出排尿症状以及储尿症状。在该项研究中,逼尿肌活动低下(DU)患者最常见的临床症状为尿急(63.3%),尿流较弱(61%),用力排尿(57%)以及夜尿(48.1%)等。有尿急的感觉主要是因为患者有感觉缺陷,这种感觉缺陷会导致其感知膀胱充盈的时间延迟,从而导致其仓促排尿。DU只能通过压力-流率尿动力学研究进行诊断。

    

如果患者的排尿症状不明显,很容易便会将表现出储尿症状的UAB患者误诊为OAB症状。事实上,根据Hoaget al.等人的报道,有12.7%的DU症状患者,在接受尿动力学检查前,就被错误地给予抗胆碱能药物治疗,从而导致这些患者的临床症状进一步恶化。让所有疑似DU症状的患者都接受尿动力学评估检测并不切合实际,但是一旦患者同时会表现出排尿症状和储尿症状,那么外科医生就应该引起足够的重视。若患者在使用OAB药物后,无疗效或临床症状变得更差,尤其是当患者的残余尿量(PVR)>150 mL时,就应该考虑将UAB误诊为OAB的可能性。

    

老年OAB患者若之前一直使用A型肉毒毒素(Botox)进行膀胱注射治疗,且治疗效果较好。在同等剂量药物治疗下,若患者突然出现尿潴留症状,那么随着其年龄的增长,该患者便可有可能会发展为UAB患者。临床外科医生应仔细询UAB和DU(表1)和可能的后遗症(表2)中的相关风险因子。一些时候,UAB,OAB和BOO可同时存在,从而使得诊断和治疗变得更加复杂。作者建议按照LUTS的诊断方法进行(图1)。

DU症状的尿动力学诊断

UAB和BOO都会影响患者的膀胱排空情况,从而导致患者残余尿量(PVR)的增加。在影像学或膀胱镜的帮助下对患者进行临床评估,可能有助于诊断其中1种或2种病症。然而,使用膀胱镜观察梗阻情况并不能够预测患者的前列腺组织切除情况。对患者进行尿动力学检测有助于诊断其梗阻情况以及其严重程度(通过峰值时的逼尿肌压力情况〔PdetQmax〕进行判断),通常表现为排尿压力较高,但尿流较慢。

    

通过尿动力学检查,DU典型的一个表现就是排尿压力较低(PdetQmax),同时伴随较慢的间歇性尿流以及膀胱排空不完全症状(图2)。在排尿过程中,还可观察到逼尿肌收缩的持久性较差。对没有排尿的患者,在排尿阶段(图3),当还没有开始排尿时,可观察到患者的最小膀胱收缩情况。一些情况下,还可观察到其腹部紧绷症状。有关尿动力学检测中诊断DU的最佳方法正在逐步达成共识。目前,已经提出了几种治疗方法,但每种方法都有其优缺点。详见表3。需要指出的是,如果患者同时存在DU和BOO,诊断起来便会变得比较困难,因为两种病症都能够影响患者的PdetQmax参数,而PdetQmax正是诊断所需的一个重要的参考指标。

男性患者慢性尿潴留症状(CUR)

目前,关于慢性尿潴留(CUR)的定义尚未达成共识。慢性尿潴留主要由BOO病症或UAB病症单独或共同引发。国际泌尿协会将慢性尿潴留(CUR)定义为:“当患者排尿后仍可感知或触摸到腹部尿液的流动,但不表现膀胱疼痛症状”。Abrams等人认为慢性尿潴留患者的残余尿量(PVR)大于300 mL,因为这时比较容易能够通过触摸感知到尿液的流动。意大利泌尿外科协会认为慢性尿潴留患者的PVR应大于膀胱总体积的三分之一。英国LUTS指南认为慢性尿潴留患者的PVR应大于1000 mL。这种混乱情况直接给定义慢性尿潴留症状造成了困难,同时也给设计实验研究慢性尿潴留症状造成了困难。因为大多数良性前列腺增生(BPH)治疗相关的临床实验都需要将CUR患者排除,有将近四分之一的BPH患者都表现出慢性尿潴留(CUR)症状。

    

CUR可分为低压和高压两种。低压CUR患者的最终膀胱充盈压小于25 cm H2O(尿动力学检查)。这些患者均伴随有尿迟钝,排尿慢等排尿症状,并可感觉到尿液不完全排空。高压CUR患者的最终膀胱充盈压大于25 cm H2O,主诉症状为尿急及遗尿。一半以上的高压CUR患者最终会表现出上尿路扩张症状,并且患者的肾功能会受到影响。

    

研究报道了CUR男性患者治疗的预后情况。Bates等人对93名临床症状评分较低的CUR男性患者(平均PVR=363 mL)进行了长达5年的保守治疗。平均治疗30个月时,共有31/93(30%)名患者接受了经尿道前列腺切除术(TURP)。这些患者接受TURP手术的原因是:14名患者出现了下尿路症状恶化(LUTS),8名患者的残余尿量(PVR)有所增加,7名患者出现了严重的尿潴留(AUR)症状,2名患者的血清肌酐水平升高。75%的患者接收TURP手术后,其临床症状得到改善。5/93(5.4%)的男性患者出现了复发性尿路感染(UTIs),2/93(2.2%)的男性患者需要接受自我导尿治疗。作者认为这些并发症并不常见,患者可以接受保守治疗,但是需要进行门诊复查。Ghalayini等人开展了一项随机对照试验,用以比较分析CUR男性患者接受清洁间歇性自我导尿(CISC)治疗和TURP方法治疗的情况。17名患者接受了TURP治疗,21名患者接受了CISC治疗。治疗后3个月和6个月时分别对这些患者进行随访。两组患者的HRQoL和IPSS都有所改善。该研究证实了CISC方法在治疗CUR患者方面的疗效。

    

然而,这些研究均无法区分高压CUR患者和低压CUR患者。高压CUR患者接受治疗后的疗效较为显著。众所周知,高压CUR患者接受TURP手术后,疗效较好。到目前为止,有关低压CUR,UAB和DU治疗方面的研究文献数量并不多。


DU的手术治疗方法

TURP

泌尿系统疾病治疗常见的一个问题就是:TURP方法对DU症状或慢性尿潴留患者的疗效是否同样适用于BOO症状?为回答这一问题,我们必须重新审视未接受任何治疗前,DU患者的自然病史,进而再检查这些患者接受TURP治疗后的短期及长期预后。Thomas等人对69名男性患者开展了一项观察性研究,随访时间长达13.6年。这些男性患者的平均年龄为57.5岁,在随访过程中,共有11名男性患者(11/69,16%)需要接受TURP治疗。其中,8名患者接受治疗的原因是LUTS症状变得更加严重,其他3名患者则是为了治疗AUR症状。未发现任何有关引发AUR症状的原因。此外,男性患者中,有2/69(2.9%)名男性患者需要接受清洁间歇性自我导尿(CISC)。

    

男性DU患者接受TURP治疗后的短期预后情况较好。Potts等人采用膀胱出口手术方法共对21名患者(21/139 DU患者,且无BOO症状)进行了治疗。他们将手术成功定义为未来无尿潴留症状,并不再需要置入任何导管或进行任何手术治疗。接受TURP方法治疗后6个月时,86%的患者,其临床症状有所改善。日本的其他一项研究对TURP术前排尿功能紊乱是否可影响TURP的预后情况进行了研究。37/92 (40%)名患者表现出了DU症状,对这些患者开展了一项为期3个月的随访研究,研究内容涉及IPSS,QOL指数,Qmax以及PVR等。所有这些参数都表明,其临床预后得到了显著改善。26/37 (70.3%)的患者反馈结果为疗效很好/非常好。6/37(16/2%)的患者反馈结果为疗效较差/非常差。男性DU患者接受TURP手术治疗后的疗效得到了短期系统性改善。其显著的可能性机制为:手术减少了膀胱出口的阻力,有效改善了腹部压力,最终,膀胱排空症状得到改善。

    

这些男性患者的长期预后情况显示,其临床症状可能回归至手术前水平。日本的一些研究人员对接受TURP手术的患者开展了一项随访时间长达12年的研究。研究分别在术后3个月,3年,7年和12年时获取患者的IPSS以及QOL指数等数据。有DU症状的患者,术后7年的时间里,其IPSS评分都得到了一定程度的改善,但是在术后12年时,其临床症状又恢复至术前状态。Thomas等人对22名接受TURP手术治疗的DU症状患者进行了长达11.3年的随访。对这些患者进行尿动力学检查,并对获得的临床数据进行比较分析。与TURP治疗前相比,相关临床症状没有得到任何改变。尿动力学研究显示患者的逼尿肌收缩情况无任何变化,在PdetQmax和BOOI(膀胱出口梗阻指数)方面有较显著的改善。这表明TURP手术可在长时间内减小患者的膀胱出口阻力。逼尿肌收缩症状并未进一步恶化,但已回复至基准水平。一个可能的解释是:随着这些男性患者年龄的增加以及临床症状的反复,患者的腹部压力状况会逐渐恶化。

    

这些数据表明,DU症状患者并非不能接受TURP手术。事实上,大部分患者在接受TURP手术后,短期内由于出口阻力减少,其临床症状都会得到改善,但是这种症状改善并不会持续很长的时间。如果不治疗DU症状和CUR症状,6名患者中就会有1名患者需要接受TURP治疗,AUR的发生率较低(4%)。(待续)

----Gani J, Hennessey D. The underactive bladder: diagnosisand surgical treatment options[J]. Translational Andrology & Urology, 2017,6(Suppl 2):S186-S195

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