抑郁的前驱期症状
2021年08月18日 【健康号】 高治国     阅读 8193

长期以来,精神障碍分类学更强调综合征的横断面描述。评估前驱期症状及其与残留症状的关系,可以为临床提供纵向视角,对横断面描述起到补充作用。这一观点也为精神医学领域的临床分期铺平了道路。

上世纪九十年代,与其他很多医学学科不同,疾病分期在精神科并未得到充分的重视,近年来才逐渐被视为临床评估的重要组成部分,尤其是单相抑郁症。2003年的一项系统综述中,Jackson等对躁狂及抑郁的前驱期进行了探讨。时隔十八年,有必要对该综述进行更新,以更好地指导临床实践。


研究简介

7月20日,意大利博洛尼亚大学GiadaBenasi及其合作者于PsychotherPsychosom.(最新影响因子17.659)发表了一项系统综述,围绕成人单相抑郁症的前驱期症状展开了论述。



以下分别简要介绍来自回顾性及前瞻性研究的部分证据:

回顾性研究

Hays等评估了81名「内源性抑郁」患者的前驱期症状,并发现四种起病模式:1.急骤起病,抑郁症状存在忧郁型及双相特征;2.逐渐起病(>6周),且与应激生活事件有关;3.发生于焦虑障碍之后的神经症性抑郁;4.波动性起病,症状严重度在达到临床诊断阈值之前波动显著。另外三项针对基层医疗患者的研究显示,被诊断为抑郁之前,患者的躯体不适及焦虑显著加重。

Fava等评估了15名门诊患者首次重性抑郁发作前6个月内的前驱期症状。分析显示,所有患者均存在至少一种前驱期症状,其中广泛性焦虑及易激惹是报告频率最高的症状。其他常见的前驱期症状还包括工作能力及主动性受损、疲乏、失眠。

此后的两项研究不仅复制了上述研究有关前驱期症状的结果,还确认了残留期症状与前驱期症状的相关性。其中一项研究显示,接近70%的残留期症状也存在于前驱期,而广泛性焦虑及易激惹的这一比例接近90%。另一项研究显示,易激惹同时是前驱期及残留期报告最多的症状。

一系列研究评估了单相抑郁前驱期的时长及特点。Pede等开展的研究中,前驱期平均时长为115±64.46天(20-300天);Hopkinson等发现,前驱期自数月至数年不等;另有时长为1-4个月的报告。

研究者还发现,复发性抑郁患者本次发作的起病速度与前一次发作显著相关;复发性抑郁患者的中位起病速度显著快于单次发作患者,即前驱期更短;单相抑郁患者的起病速度较双相抑郁患者慢。

前瞻性研究

四项研究报告了缓解期抑郁症患者复燃及复发的前驱期症状。一项研究中,停用抗抑郁药后的6个月随访期内,15名首发抑郁症患者中有4人复发,需接受抗抑郁药治疗。这4名患者复发前的症状高度类似于本次发作前的症状,包括广泛性焦虑、易激惹、工作及主动性损害、疲乏、失眠。另一项研究也有类似发现。

其他两项专门评估睡眠紊乱与复发/复燃相关性的研究均显示,80%以上的抑郁患者在复燃或复发前存在睡眠紊乱。

两项针对大学新生的前瞻性随访中,研究对象在典型的抑郁发作前存在心境低落、兴趣或快g缺失、难以集中注意力、无望、担忧、自尊下降、易激惹,这些症状的平均时长为45±40天。另一项研究也得到了类似的结果。

这些研究均显示,前驱期症状与残留症状在临床表现及时长方面存在相似之处,且症状较重者一致性更高。具体而言,随着急性期症状的缓解,前驱期症状故态复萌,并以当初出现时相反的顺序作为残留症状出现,即所谓的「回滚现象」(roll-backphenomenon)。

三项研究针对的是当前无抑郁的妊娠期女性。一项研究显示,分娩后1个月内,产妇关于死亡的想法及难以入睡可显著预测4个月内的产后抑郁;另外两项研究显示,孕晚期睡眠差与产后抑郁的复发显著相关。


临床意义

探讨抑郁的前驱期症状,包括复发及复燃之前的征象,有以下一系列重要意义:

一、及时识别前驱期症状有助于复发的早期干预,进而显著缩短抑郁发作的时长。这一点对于产后抑郁可能尤其重要——临床须重视孕期睡眠紊乱,并开展必要的药物或心理干预。

二、澄清前驱期症状关乎抑郁复发与抗抑郁药停药症状的鉴别。抗抑郁药停药症状通常是一组与抑郁病程无关的新症状,出现较早,且往往逐渐减轻(除非迁延为持续性撤药障碍),均与前驱症状存在差异。

三、抑郁前驱期症状与残留症状的一致性,以及症状的「回滚现象」,可以为难治性抑郁的解读提供线索。例如,单个疗程或许不足以消除某些患者的前驱期症状,进而导致症状残留及迁延不愈。

四、治疗抑郁残留症状可能为患者带来长期获益。例如,抑郁症序贯治疗模型的出发点即在于,无论在研究还是临床实践中,一个疗程的药物或心理治疗都不足以真正解决患者的情感紊乱问题。

五、将症状识别、生物标志物、神经影像学等手段联合起来,有助于更好地定义抑郁前驱期;并且,充分识别抑郁前驱期症状,对于理解晚发抑郁的纵向发展及病程也可能有启发价值。

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高治国
副主任医师
甘肃省第二人民医院
精神卫生科,精神科
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