原创 肺栓塞(PE)期间的发热
2022年07月15日 【健康号】 吕平

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肺栓塞(PE)期间的发热


发烧一直被认为是 PE 的常见伴随症状。有报道 50% 的急性 PE 患者的体温为 37.5°C,但发热是由 PE 引起的还是与 PE 相关的疾病导致尚不清楚。有研究者在 57.1% 的患者中遇到了单纯归因于急性 PE 的发热 > 38°C,而在 PIOPED (肺栓塞诊断的前瞻性调查)研究中,在 311 例患者中有 14% 的患者出现了没有任何其他明确或可能解释原因的发热。与 PE 相关的发烧通常是低度的,很少超过 38.3°C,且持续时间短,在 PE 发生的当天达到高峰,并在 1 周内逐渐消失。


PE 相关发热的发病机制尚未完全阐明。有人提出会发生 1 种或多种潜在致热机制的组合:梗塞和组织坏死、出血、局部血管刺激或炎症、肺不张或自限性隐匿性二次感染。炎症血清标志物的伴随增加间接证实了轻微炎症反应的存在。在住院的第一周内出现中度白细胞增多(很少超过 20 000/mm 3)并不少见,多达 20% 的 PE 患者没有其他可能或明确的白细胞增多原因。分类白细胞计数通常保持正常,很少显示轻微的中性粒细胞增多。同样,还可以观察到红细胞沉降率和 C 反应蛋白略有增加。


真正的 PE 相关发热与血管阻塞的扩大无关,也没有任何预后作用; 发热的存在不应阻止临床医生诊断 PE 并开始适当的治疗。此外,PE 相关的发热通常在抗凝治疗后消退,而添加抗生素并没有提供任何额外的益处。


PE 相关发热的特点与术后发热相似。大多数术后早期发热(术后 48 小时内)没有明确的感染原因,无需治疗即可消退。因此,在术后早期出现 PE 的患者中,发热也可归因于外科手术。相反,高烧,特别是如果持续时间长或持续发热并伴有血清炎症标志物显着增加,则可能表明晚期恶性肿瘤或肺炎或其他感染,或者可能是脓毒性栓塞现象的表现;它应该促使对其原因进行详尽的搜索,因为治疗可能会受到严重影响。


肺动脉 CT 动脉成像(CTA)大大提高了肺外周动脉的可视化和小栓塞的检测。由于CTA 具有更好的空间分辨率,正成为非肿块性 PE 的新的参考标准,常被单独或联合肺闪烁显像和下肢静脉超声作为一线成像方式。


CTA 可以通过显示血管异常(血管内充盈缺损、血管强化完全阻断或闭塞血管增大)和辅助的影像表现来诊断 PE。CT 也可在扫描肺血管3 至 4分钟后扫描下肢,在无需额外静脉注射造影剂的情况下,评估腹部、骨盆、大腿、小腿是否存在深静脉血栓。


然而,在持续高热的患者中,PE 的迹象的存在不应阻止人们寻找其他潜在的发热原因。同样的 CT 检查可以提供发热的其他解释(如胸腹癌、肺炎或其他感染),并且是鉴别脓毒性 PE 现象的有价值的工具。脓毒性 PE的特征性 CT 表现为具有不同程度空泡及胸膜下的离散结节,呈楔形不均匀衰减增强区,边缘样周边强化。结节多见于下叶。在许多情况下,可以看到一根血管直接通向结节(“滋养血管征”)。不幸的是,化脓性PE 的这些标志性 CT 征象并不总是存在(特别是在新鲜栓塞或大栓塞的情况下),PE 的原因也不总是可以通过 CT 识别。


右侧感染性心内膜炎(IE)是感染性 PE 的常见病因,由于其时间分辨率较低,无法评估运动,且存在运动伪影,因此 CT 诊断尤为困难。因此,在发热患者中保持对右侧IE的高度临床怀疑是至关重要的,因为发热不能单独用PE来证明,也不能通过 CT 发现来解释发热或脓毒性 PE 现象,特别是当患者有右侧IE的危险因素时 (如静脉注射药物、先天性心脏缺陷、起搏器导联、中心静脉管路、慢性酒精中毒、皮肤感染、恶性肿瘤或免疫缺陷) 。


在这种临床情况下,即使目前的 PE 指南不推荐,经胸和经食管超声心动图检查也应立即进行。超声心动图具有很强的诊断和预后作用,具有重要的治疗意义。经胸超声心动图一般足以正确诊断三尖瓣赘生物。经食管超声心动图对肺动脉瓣 IE 和起搏器导联感染的诊断更敏感。经食管超声心动图在识别假体心内膜炎和异常位置的右侧心内膜炎(如耳咽管)以及在检测 IE 并发症(右侧心瓣膜不全或开裂、充血性心力衰竭和瓣旁脓肿)方面也有更大的价值。


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