子宫内膜异位症导致不孕的机理与治疗

                                  浙江大学医学院附属第二医院妇科郑伟

一．内异症不孕的发病机制

  1：盆腔解剖结构和输卵管结构或功能异常

中或重度内异症患者往往能探明内异症粘连或卵巢囊肿致输管扭曲或阻塞。如周围病变严重还可导致输卵管伞端闭锁。临床症状的轻重与病变的程度可以不成正比，不少患者轻微内异症合并不孕症，所以内异症患者存在其他影响受孕的因素。目前已经提出了许多与内异症相关的低生育力的发病机制与影响因素。妇女生殖过程各个环节的异常都被认为可能是内异症相关低生育力的原因。

      2：内异症对卵泡生成的影响

         内异症可伴有各种卵巢功能异常，如卵泡发育异常，无排卵，高泌乳素血症，黄体功能不全，黄素化末破裂卵泡综合征（LUFS）等。

3：内异症对受精的影响

4：内异症免疫炎性反应的影响

    腹水中的细胞因子，特别是白细胞介素，认为可能对受精，卵细胞分裂等生殖过程有阻碍作用。腹腔液与不孕症的关系。前列腺素（PG）是卵母细胞从排卵前卵泡排出的中介因素。PG水平升高会干扰排卵前卵泡释放卵母细胞的时间，或可能以某种方式使卵泡脱敏，干扰了卵母细胞的释放。升高的PG会影响输卵管的活动力和卵子的运输，可使输卵管蠕动增加及节率异常，影响孕卵的运行，导致孕卵发育与宫腔子宫内膜的蜕膜变化不同步，影响孕卵的着床。

5：内异症对着床的影响

   不少研究提示内异症患者胚胎着床受损，这可能与子宫本身的缺陷，腹腔液或胚胎本身的质量下降有关。有学者认为内异症患者子宫的异常收缩影响精子运送和胚胎着床，降低受孕力。着床力的降低可能是由于卵母细胞和胚胎质量受损。内异症可能因多种原因引起不孕症。卵泡生成受损，尤其在中重度内异症中，低质量的卵母细胞可损害受精和着床率。炎性卵泡液和腹腔液也可致受精着床缺陷。

二．内异症相关不孕症的诊断和治疗

1．内异症相关不孕症的检查

腹腔镜常作为子宫内膜异位症诊断的“金标准”

2．内异症的相关不孕不育的治疗

腹腔镜手术：无论轻度或中重度内异症，腹腔镜手术是首选。术中对病灶尽量行电灼术，游离卵巢，分解粘连。不论是否存在异位囊肿，腹腔镜手术与开腹手术同样有效。卵巢子宫内膜异位囊肿有不同的治疗方法，如囊肿剔除，穿刺引流，激光气化等，取决于医生的技术和腹腔镜设备。各种方法的妊娠不同，但究竟哪种方式效果好，目前尚无肯定的文献报道。不提倡反复手术及过度电凝止血，尤其是卵巢门区域的电凝止血，与卵巢间质的损伤相关。因反复手术会丢失大部分卵巢皮质，是IVF超促排卵反应降低，甚至造成卵巢功能早衰，建议卵巢手术时缝合止血。手术对于内异症不孕情况的改善，不仅取决于输卵管的自身条件，还与手术医生的手术技术有关。手术医生如能较好的理解受精，着床等过程，能更好地通过手术和术后的辅助治疗来改善不孕患者的妊娠率。药物治疗可以使百分之80到90的妇女减轻内异症的症状。所以内异症相关不孕妇女中也广泛使用药物治疗。

内异症合并不孕的辅助生育技术：宫腔内人工受精已经常应用在轻度的内异症患者中。体外受精-胚胎移植技术及其衍生技术如单精子卵细胞注射内等可以克服盆腔解剖异常并获得较高的临床妊娠率。IVF前GNRHA的应用：许多研究认为内异症可降低IVF的妊娠率，IVF周期前GNRHA治疗能提高妊娠结局。在IVF-ET中GNRHA主要用于抑制LH峰，在低反应中产生FLARE UP 作用以及使赠卵者和受卵者周期的同步。国内常用的方案为：（1）GNRHA3.75MG/28D,2~3支后，在最后一支GNRHA注射后的30~40D时，采用外源性的促性腺激素刺激卵泡生长。优点是可以在内异症控制最后的时间内进行助孕治疗。对重度内异症，因为手术并不能完全去除病灶，微创手术也不能完全阻断术中内膜组织的播散，子宫腺肌症末能手术治疗，所以术后GNRHA治疗可以提高受孕的机会。