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中国胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略
专家共识（2020年）

国家消化系疾病临床医学研究中心（上海）  国家消化道早癌防治中心联盟  中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组  中华医学会健康管理学分会  中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会  中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会

通信作者：李兆申，海军军医大学长海医院消化科，上海200433，Email：zhsl@vip.163.com，电话：021-31161335；吕宾，浙江中医药大学附属第一医院消化科，杭州310006，Email：lvbin@medmail.com.cn，电话：0571-87068001；吕农华，南昌大学第一附属医院消化科330006，Email：lunonghua@163.com，电话：0791-88692748；王贵齐，中国医学科学院肿瘤医院内镜科，北京100021，Email：wangguiq@126.com，电话：010-67781331








本文来源                      
《中华消化杂志》2020年11月第40卷第11期731-741页  
  



引用本文                        
中文：国家消化系疾病临床医学研究中心（上海），国家消化道早癌防治中心联盟，中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组，等.中国胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略专家共识（2020年）［J］.中华消化杂志,2020,40(11):731-741.
DOI:10.3760/cma.j.cn311367-20200915-00554.
英文：NationalClinicalResearchCenterforDigestiveDisease(Shanghai)，NationalEarlyGastrointestinal-CenterPrevention&TreatmentCenterAlliance，HelicobacterPyloriGroup,ChineseSocietyofGastroenterology，ChineseMedicalAssociation,etal.Chineseconsensusonmanagementofgastricepithelialprecancerousconditionsandlesions(2020)［J］.ChinJDig,2020,40(11):731-741.
DOI:10.3760/cma.j.cn311367-20200915-00554.

摘  要                    
慢性萎缩性胃炎和上皮内瘤变是胃癌筛查过程中常见胃黏膜病变，正确应对和处理胃黏膜癌前状态和癌前病变，对降低我国胃癌发病率意义重大。本共识在前期关于早期胃癌筛查流程和防控建议的基础上，结合我国胃癌前状态和癌前病变的发病现状，从胃黏膜癌前状态和癌前病变的定义、诊断和分期、治疗、监测和随访4个方面切入，提出针对胃黏膜癌前状态和癌前病变的诊治要点和随访策略，以期对该类疾病的防控发挥指导作用，从而实现早期阻断和干预胃癌发生。

关键词                  
癌前状态；癌前病变；胃黏膜；诊断；治疗；监测
DOI:10.3760/cma.j.cn311367-20200915-00554

        
胃癌是全球发病率第5位、病死率第3位的恶性肿瘤［1］，也是我国最常见的消化道肿瘤，我国每年新发胃癌约41万例［2］，属于影响国民健康的重大慢性非传染性疾病，降低我国胃癌的发病率和病死率成为亟待解决的重大公共健康问题。近年来，由国家消化系疾病临床医学研究中心（上海）牵头，先后制定了适合中国国情的早期胃癌筛查流程和防控建议［3-4］，对推动我国的消化道早癌筛查发挥了积极作用。在胃癌筛查流程的实际应用中，通过胃镜检查和病理活组织检查（以下简称活检）证实的慢性萎缩性胃炎（chronicatrophicgastritis，CAG）和上皮内瘤变（intraepithelialneoplasia，IN）等病变状态的比例高达30%［5］。如何应对胃的癌前状态和病变成为胃癌筛查和预防工作中的重要环节，欧洲消化内镜学会近期推出了胃癌前状态和病变的处理共识［6］，我国也有针对胃低级别IN规范化诊治的专家共识［7］，表明国内外专家对于该领域的重视，但目前我国尚缺乏完整的针对胃的癌前状态和病变的系统性共识。
2020年9月，由国家消化系疾病临床医学研究中心（上海）牵头，消化病、病理学、消化内镜、健康管理等领域专家共同讨论，在前期共识基础上，结合我国胃黏膜癌前状态（萎缩和肠化生）和癌前病变（IN）的发病现状，提出针对胃黏膜癌前状态和癌前病变的诊治要点和随访策略，以期对该类疾病的防控发挥指导作用，从而实现早期阻断和干预胃癌发生。
本共识采用国际通行的Delphi方法达成相关陈述建议，包括临床证据的评估和推荐等级建议。临床证据质量的评估采用建议评估、发展和评价的分级（gradingofrecommendationsassessment,developmentandevaluation，GRADE）系统，分为低、中、高3个等级，推荐等级由共识制定专家讨论决定。本共识内容分为胃黏膜癌前状态和癌前病变的定义、诊断和分期、治疗、监测和随访4个部分，共24条陈述建议。
一、胃黏膜癌前状态和癌前病变的定义
【陈述1】胃黏膜萎缩和肠化生属于癌前状态，胃上皮内瘤变（gastricintraepithelialneoplasia，GIN）属于癌前病变，二者均有胃癌发生风险。
证据质量：高    推荐等级：高
胃黏膜萎缩是指胃腔固有腺体减少，胃黏膜变薄，胃小凹变浅。胃黏膜萎缩包括生理性萎缩和病理性萎缩，其中病理性萎缩又包括非化生性萎缩和化生性萎缩两种类型。进展为胃腺癌最常见的胃黏膜状态是胃黏膜萎缩和肠化生，统称为CAG［8］。Correa等［9-10］最早提出肠型胃癌（占胃癌80%以上）的发生模式为正常胃黏膜→慢性炎症→萎缩性胃炎→肠化生→IN→胃癌（Correa模式）（图1），并认为IN是胃癌前病变。GIN既往被称为不典型增生或异型增生，属于癌前病变，包括胃低级别上皮内瘤变（low-gradeintraepithelialneoplasia，LGIN）和高级别上皮内瘤变（high-gradeintraepithelialneoplasia，HGIN）。

注：LGIN为低级别上皮内瘤变；HGIN为高级别上皮内瘤变
图1  胃黏膜癌前状态进展为胃癌的Correa模式模拟图
胃黏膜萎缩和肠化生、胃LGIN是胃癌发生的独立危险因素，为胃癌的发生提供了基础条件［6］，因此将胃黏膜萎缩和肠化生归类为癌前状态，将GIN归类为癌前病变。部分HGIN因其生物学行为与早期胃癌近似，通常和早期胃癌归为一类。荷兰一项研究分析了22365例患者5年间的胃镜随访数据，结果认为胃黏膜萎缩患者的胃癌年发生率为0.1%，胃黏膜萎缩合并肠化生者年胃癌发生率为0.25%，胃LGIN者胃癌年发生率为0.6%［11］。一项meta分析中的相关数据显示，1985年至2016年的21项肠化生患者胃癌风险调查研究中，累计检测402636例，结果表明肠化生患者发生胃癌的风险更高（OR=3.58）［12］。因此，胃黏膜萎缩、肠化生和GIN均有发生胃癌的风险。
【陈述2】病理学证实的化生性萎缩是判断胃黏膜萎缩的可靠指标。
证据质量：中    推荐等级：中
胃黏膜萎缩在内镜下可见黏膜红白相间，以白色为主，皱襞变平甚至消失，部分黏膜血管显露；可伴有黏膜颗粒或结节状等表现。胃黏膜出现肠腺上皮是胃黏膜的常见病变，胃黏膜腺体有肠化生者称为化生性萎缩，即肠化生。肠化生程度轻者胃黏膜中仅出现少数肠上皮细胞，重者则可形成肠绒毛。胃黏膜萎缩的诊断包括内镜诊断和病理诊断，而普通白光内镜下的判断与病理诊断的符合率较低，确诊应以病理诊断为依据［13-14］。一般认为，肠化生是萎缩性胃炎的后期改变。因此，病理学证实的化生性萎缩是判断胃黏膜萎缩的可靠指标。
【陈述3】累及全胃的重度CAG（伴或不伴肠化生）具有较高的胃癌发生风险，胃镜检查时需重视胃体黏膜的活检。
证据质量：中    推荐等级：高
胃黏膜萎缩的程度和范围与疾病演变密切相关。胃黏膜萎缩范围越广，发生胃癌的风险越高。日本一项回顾性队列研究纳入了1998年至2012年根除H.pylori的患者共748例，按照黏膜萎缩部位将其分为无黏膜萎缩组、胃窦局限性萎缩肠化生组和胃体弥漫性萎缩肠化生组。经过平均6.2年的随访发现，无黏膜萎缩组胃腺癌的5年累积发病率为1.5%，胃窦局限性萎缩肠化生组5年累积发病率为5.3%，胃体弥漫性萎缩肠化生组5年累积发病率为9.8%［15］。与胃窦局灶萎缩肠化生患者相比，弥散型（胃窦和胃体）萎缩患者胃腺癌的风险增加了12.2倍［8］。另有研究表明，胃黏膜萎缩范围>20%的患者胃癌风险显著增加［16］。因此，胃黏膜萎缩范围与胃癌的发生风险存在相关性，提示病理检查时需重视胃体黏膜的活检。
【陈述4】CAG和肠化生的防控目标是避免其进展为HGIN和早期胃癌。
证据质量：高    推荐等级：高
早期胃癌可防可治，CAG和肠化生等胃癌前状态患者的防控目标即是避免其进展为HGIN和早期胃癌。目前的研究认为HGIN有较高风险发展为癌，2016年一篇来自韩国的关于HGIN诊断与管理的综述认为，HGIN患者于4~48个月中位期内进展为恶性肿瘤的比例为60%~85%，相较于LGIN进展风险显著增加［17］。同时，在组织病理学上很难从小块活检样本中区分HGIN和胃腺癌。因此，建议将HGIN与早期胃癌一同作为防控目标，对CAG和肠化生的患者有计划地进行随访，防止病变进一步向肿瘤方向发展。
二、胃黏膜癌前状态和癌前病变的诊断和分期
【陈述5】高清染色内镜在诊断胃黏膜癌前病变和早期胃癌方面均优于普通白光内镜。
证据质量：高    推荐等级：高
普通白光内镜可呈现出胃黏膜的自然色泽（图2A、2B），但对黏膜的微细形态呈现不明显。相关研究表明，普通白光内镜检查对胃黏膜癌前病变的诊断与组织学检查结果之间的吻合率较低，仅为46.8%~67.0%［18-20］。高清染色内镜在常规内镜的基础上，可将染料喷洒至需观察的胃黏膜表面、进行局部放大等，强化了病变组织与周围正常组织的对比。高清染色内镜包括化学染色内镜（chromoendoscopy，CE）、电子染色内镜［窄带成像技术（narrow-bandimaging，NBI）、内镜电子分光图像处理（Fujiintelligentchromoendoscopy，FICE）、放大内镜、蓝光成像］等。胃黏膜转化为恶性病变的过程中，黏膜上的腺管开口及其微血管形态会发生变化。一项关于胃癌前状态的全球范围的横断面研究发现，高清内镜诊断肠化生的准确率高达88%，灵敏度为75%，特异度为94%［21］。近期一篇包含10项研究、699例患者的meta分析认为，CE诊断胃癌前状态和IN的灵敏度、特异度和AUC值分别为0.90（95%CI0.87~0.92）、0.82（95%CI0.79~0.86）和0.95，明显优于单独使用普通白光内镜［22］。NBI在诊断肠化生和早期胃癌方面均优于普通白光内镜。应用高清染色内镜可观察黏膜表面的微细形态变化，从而有助于辨认病变，提高活检阳性率。
【陈述6】高清染色内镜（无论有无放大功能）可用来诊断胃黏膜癌前状态，指导精确活检并进行临床分期。
证据质量：中    推荐等级：中
研究发现，应用高清染色内镜检测胃癌前状态有较高的准确率，且明显优于普通白光内镜［23-27］。目前的证据表明，高清染色内镜使病灶与周围正常组织界限的对比性得到明显改善，可清晰显示黏膜微血管和黏膜线管开口形态，能够发现普通内镜下难以发现