原创 乳腺囊肿、导管扩张和乳头溢液的联系和区别
2020年07月13日 【健康号】 孙建

乳腺 乳房 囊肿 导管扩张 乳头溢液 溢血 导管扩张症 浆细胞性乳腺炎 乳头状瘤 乳头状癌 顶浆分泌 雌激素 孕激素 泌乳素 乳管造影

       囊肿、导管扩张和乳头溢液都是乳腺的常见病变。囊肿、导管扩张是B超报告上的“常客”;乳头溢液不能为B超所见,是医生触诊检查时的常见症状。为什么要把这三个病变放在一起讨论?三者有个共同点:液体。囊肿内是液体,扩张的导管也是液体把它撑开的,乳头溢液是液体从乳头孔内流出。而且三者的出现常常是“结伴而行”。因此,有必要分析三者的关系。

囊肿是怎样炼成的

       囊肿来自乳腺小叶的腺泡,成因复杂,到目前没有研究清楚。我翻阅了不少资料,简述如下:1支持因素的削弱:乳腺的退化从35岁甚至更早就开始了,退化时如果腺体小叶内的特殊间质组织消失太早,残留的腺泡会成为微小囊肿,这是起始因素。2内部液体的增加:小叶内含有柱状的顶浆分泌细胞分泌液体,以及小导管腺泡内的脱落细胞或大分子物质崩解后有渗透“吸水”作用。如果液体的生成作用如果超过囊壁的重吸收能力,导致微小囊肿进行性扩大,并融合形成大囊肿,直至整个小叶受累。柱状的顶浆分泌细胞将来如果持续分泌,会形成Ⅰ型囊肿,囊液成分类似细胞内液,也含有更高的雌激素、雄激素和表皮生长因子EGF等刺激细胞生长的物质。目前越来越多的学者支持Ⅰ型囊肿轻微增加乳腺癌风险,尤其是顶浆分泌细胞组成乳头状结构时。柱状的顶浆分泌细胞如果转化为扁平细胞或脱落死亡,则形成Ⅱ型囊肿,囊液成分类似细胞外液,TGF-β含量较高。此型不增加癌变风险。另外,绝经前的患者月经周期末由于雌孕激素出现腺泡扩张,可使得囊肿增大更加严重。3下游流出通道阻塞:上皮细胞或碎片造成的内部阻塞,终末导管扭曲或成角、或导管周围纤维组织压迫导致引流终末导管的堵塞。

导管扩张的扩张史

       导管扩张的病变部位在导管,成因同样复杂,也没有彻底研究清楚。也大致分3个部分的原因:1支持因素的削弱:轻度导管扩张是乳腺退化的一种表现;孕激素等激素有松弛乳管作用;更主要的是自身免疫因素或细菌炎症引起导管壁弹性破坏。2内部液体的增加:导管内的脱落细胞或大分子物质崩解后有渗透“吸水”作用。导管内病变的出血或分泌作用。不充分的淋巴引流,导致内容物吸收障碍。3下游流出通道阻塞:乳头内陷、上皮鳞屑引起的导管阻塞,鳞状上皮化生可能属于先天性异常,导致分泌物滞留。

乳头溢液的“源头活水”

       顾名思义,乳头溢液就是非哺乳期从乳头孔流出液体,原因多样:1,垂体瘤等各种原因导致的泌乳素水平增高,刺激乳腺分泌乳汁。2,月经初潮或绝经时,由于内分泌的改变出现的少量溢液,本质上还是腺体的分泌。3,乳管壁的充血(妊娠晚期)、溃疡(导管扩张症的炎症侵袭)或瘤体(乳头状瘤/)的出血。4,管壁病变的渗出,等等。下游导管通畅上述液体就可能从乳头孔流出。

囊肿和导管扩张的相似度比较高

       可见,囊肿和导管扩张比较相似。1,说白了就是水生成多了,下游阻塞无法流出而又支持能力差,只能被撑开了。但部位不一致,囊肿源自上游的腺泡,而导管扩张源自下游的导管,特别是靠近乳头的较大导管。2,初起阶段也都可以是看作是乳腺退化的变现,因此常常在特别擅长观察液性成分的B超上同时出现。3,其管内/囊内细胞在早期可以增生,甚至长成乳头状,轻度增加乳腺癌风险。4,有的管内/囊内细胞后期变得扁平,甚至完全萎缩脱落。5二者在管壁/囊壁的支持因素进一步削弱后,也都可以内容物渗漏至外周,刺激组织导致化学性炎症,表现为突发的局部红肿疼痛的肿块,如果没有继发细菌感染,可以自行1-2周后消散。长期慢性渗漏,导致管壁/囊壁增厚硬化,甚至继发钙化。6,有的导管扩张可以出现局部特别扩张呈囊性改变。但仔细B超观察,有可能看到囊性改变两端的变细的导管,与囊肿还是有区别的。顺带说一句,导管内乳头状瘤因常有血性溢液一般归为乳头溢液的范畴,典型的乳头状瘤直径只有2-3mm,但较大乳头状瘤有使所在导管的局部形成囊袋样的倾向,也可为B超发现。

液体的去处:潴留和流出?

       前面说过,乳头溢液除了有“源头活水”,还要求下游通畅,溢液才能流出。囊肿和导管扩张的成因之一就是下游不通。一旦下游通畅了,二者就变成乳头溢液了。囊壁/扩张导管壁有类似气球/自行车内胎的弹性回缩特性,一旦液体流出后就在B超上消失不见了。这好比堰塞湖挖出下游的阻塞物后,水下泻堰塞湖随之消失。

       导管扩张和乳头溢液之间的转变很常见。我在乳头溢液专病门诊常可见到患者B超检查有中央区导管扩张,触诊挤压乳头加负压吸引后如果出现乳头溢液,患者再做B超时导管扩张可以变轻或消失。反之,乳头溢液患者如果不刻意去挤压乳头,液体会留在导管里,形成轻度导管扩张,此时如果B超或磁共振观察发现小结节位于扩张的导管内,有利于导管内乳头状瘤的诊断。在结节周边看到有液性暗区围绕提示位于导管内,是B超或磁共振区别导管内结节和管外结节的主要甚至唯一依据。至于从溢液乳孔注水夹闭乳头后再做B超或磁共振检查,即所谓的乳管造影检查,实际上就是人为的制造导管扩张了。

       囊肿也可以伴有乳头溢液,但由于囊肿形成在最上游的腺泡,距离最下游的乳头孔遥远,所以不常见。有学者在这种病例经导管内注射造影剂发现导管与囊肿确实相通,经化验溢液具有囊内液的成分特点。还有报道,大囊肿在经皮肤插入注射器针头抽吸液体时,由于减少囊壁对下游导管的压迫,诱发囊液经乳头流出。

乳头溢液的独特之处

       乳头溢液从乳头孔溢出,在病情的演变上就多了一个细菌逆流而上的因素,这可以只是带菌状态,细菌还可以顺溢液流出。但如果流出不畅,且内容物适合细菌繁殖,可以导致细菌感染;如果管壁已经由于其它因素削弱或破损,细菌还可以进入管周引起管周炎,即所谓的导管扩张症/导管周围乳腺炎综合征,这有个更通俗的名字:浆细胞性乳腺炎。

       溢液乳头孔的存在同样有利于经乳头孔进入后的一系列检查和治疗,如超声/磁共振的乳管造影、乳管镜检查、乳管冲洗、病变导管切除活检术、等等。

       三种疾病都有液体生成,液体成分的检测具有重要意义。乳头溢液可以直接取液,做隐血、生化、细胞和细菌检查,最为方便。囊肿较大者,如果觉得有疑问,同样可以经皮穿刺抽液检查,如果是血性成分,提示乳腺癌风险需要手术活检。轻度导管扩张取液就难了,一般无法做这方面的检测。但如果是导管扩张症/导管周围乳腺炎综合征,挤压乳头基本都有溢液,可以参照乳头溢液处理。


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