微创中的微创:解剖性肺段切除
2018年06月20日 【健康号】 邱维诚

肺癌的外科手术,在二十世纪九十年代前,均采用开胸肺切除术。上海交通大学医学院附属瑞金医院胸外科邱维诚

近二十年来,电视胸腔镜手术治疗肺癌(Video-assisted thoracoscopic surgery VATS)在全国迅速推广,VATS手术较传统开胸手术,有两方面的优势。一、胸壁切口:VATS手术较开胸手术切断的肌肉少,不必切除肋骨,损伤小、出血少、疼痛减轻、美观等;二.肺切除和淋巴结清扫:VATS因有放大六倍的功能,因此解剖更准确精细,清扫淋巴结更完全,手术出血少、恢复快、住院天数减少。因此,VATS手术治疗肺癌的优越性被大家认同,微创的概念已植根于人们的认知中。

根据2015年肺癌诊疗指南,解剖性肺切除是早期肺癌的主要治疗手段,肺癌手术的原则是最大限度切除肿瘤和最大限度保留健康肺组织。对早期Ⅰ、Ⅱ肺癌,应力争作完全性切除,即:(1)所有切缘,包括支气管、动脉、静脉、支气管周围和肿瘤附近的组织为阴性。(2)淋巴结清扫,包括6组淋巴结,3组肺内,3组来自包括隆突和纵隔,且无结外侵犯。(3)最上纵隔淋巴结必须切除且镜下阴性。

根据病灶大小,淋巴结是否转移,分期的早晚和年龄等全身情况的不同,选择解剖性肺切除包括:(1)一侧全肺切除。(2)支气管和血管袖式切除并重建。(3)肺叶切除。(4)肺段切除。目前,前二类术式占肺癌手术总量不足10%,而解剖性肺叶切除是早期肺癌手术的标准术式,占手术总量的70%左右。另外一部分病人,因高龄、肺功能欠佳或行肺叶切除有高风险的患者,周围型腺癌,直径≤50px,磨玻璃结节中实性成份≤50%者,可行解剖性肺段切除或楔形切除,要求切除的肺组织切缘距离病变边缘≥50px,或≥病变直径,术中快速病理切缘为阴性,并对肺门和纵隔淋巴结进行系统采样。

随着医学科技的飞速发展,各种治疗肺癌新技术的出现,VATS技术也面临其他学科的挑战,促使它不断的发展,更微创化。一是切口的改变,由多孔到单操作孔和单孔,使切口疼痛更轻微。切口的减少固然重要,但更重要的是对肺切除的改进,既要做到符合两个最大限度的原则,符合操作规范,又要减少肺切除的创伤,提高患者术后肺功能的恢复和生活质量。

由于体检中普遍采用胸部CT检查,因此发现肺部磨玻璃结节直径大部分在50px以下,早发现、早治疗,使更多的患者有机会采用微创技术得到治疗。在这些磨玻璃结节中,经过随访,一部分确定为早期肺癌,但也有一部分可能是炎性假瘤、结核、感染后纤维组织增生及良性肿瘤等,对于一些术前明确为浸润性腺癌和术中快速病理为浸润性腺癌需作肺叶切除外,而对那些良性肿瘤和肺泡上皮不典型增生的病例和指南中符合作肺段切除或楔形切除的患者,笔者认为作解剖性肺段切除是较好的选择,因为它较肺叶切除损失的肺组织少,有利于术后呼吸功能的恢复和康复。在肺癌患者中,很大一部分是高龄患者,术前呼吸功能已减退,如果适合作肺段切除,术后恢复会顺利些。

在临床实践中,我们对那些符合作肺楔形切除条件的患者作了楔形切除,快速病理为良性病变或肺泡上皮不典型增生,但术后石蜡切片报告为腺癌,我们只能通知患者再做第二次手术,选择肺叶切除。如果我们当时作了解剖性肺段切除和淋巴结清扫或采样,就可以避免再次手术。因此,解剖性肺段切除加淋巴结清扫,对于符合条件的患者,是微创手术中的微创。

至于其它一些新技术,如射频消融、立体定向放疗、射波刀、质子放疗、磁导航下肿块消融等,由于治疗只针对肿块本身,但在早期肺癌中,有30%左右的患者有肺内或纵隔淋巴结转移,这些治疗无法针对转移的淋巴结,更无法对淋巴结作清扫和取样,不利于肺癌的正确分期,也无法为术后辅助治疗提供依据,因此有一定的局限性。

诚然,解剖性肺段切除在技术上比肺叶切除要难得多,它要求更精细的解剖肺血管和段支气管分枝,不是一般的胸外科医师都能做到的,而且在病例的选择上,有一定的适应范围,不同的肺段切除,难度也不一样。我们只有根据指南,选择合适的患者,不断加强学习,使我们的微创技术不断向前发展,才能面对各种新技术的挑战,给肺癌患者带来更多福音。


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邱维诚
主任医师/教授
门诊胸外
普胸外科微创技术,肺、食管、贲门、纵隔肿瘤、肺水肿、慢阻肺、肺气肿、肺损伤、气管、胸膜粘连... 更多
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