原创 从希波克拉底誓言谈起下尿路症状
2019年01月31日 【健康号】 王谷丰

希波克拉底是公元前5~前4世纪希腊著名的医生。流传于2000多年前的确定医生对病人、对社会的责任及医生行为规范的誓言,希波克拉底或许是第一个把这一誓言用文字记录下来的人,故以其名命名之。当然原文与1948年世界医学会在希波克拉底誓言的基础上制定的《日内瓦宣言》有所不同。其文中有一句话:“凡患结石者,我不施手术,此则有待于专家为之”。文中所指的“结石”即为膀胱结石。考古学家从五千多年前的埃及木乃伊身上发现了膀胱结石,这也是迄今为止发现的最早结石病患者。饶有意味的是,膀胱结石可由结石本身或者继发感染出现刺激症状,也可因结石嵌顿导致膀胱出口梗阻出现梗阻症状,因而较能体现下尿路症状临床表现的疾病之一。不仅仅是膀胱结石,许多种疾病都可以出现下尿路症状。

  下尿路症状第一类为刺激症状(储尿期:包括尿频、尿急、夜尿和尿痛)尿频指通常认为:成人排尿次数达到昼夜≥8次,夜间≥2次,平均每次尿量200ml时考虑为尿频;尿急指强烈而突发的排尿冲动,难以抑制时可出现尿失控又称急迫性尿失禁;下尿路感染如急性膀胱炎,炎性刺激可引起功能性膀胱容量降低,尿频次数明显增加常伴有血尿。而上尿路感染如急性肾盂肾炎尿频尿急症状相对较轻,以全身症状为主如畏寒、高熟、外周血象增高及肾区叩击痛等。前列腺增生造成膀胱出口梗阻,可引起的膀胱顺应性降低导致尿频,但这种尿频以夜尿增多常见,是由于尿量增加、残余尿所致膀胱相对容量降低引起的。值得注意的是神经系统疾病所引起的刺激症状,如脑血管意外、糖尿病、帕金森病等多是由于上运动神经元损伤,导致大脑皮质对于储尿的抑制作用消失,从而引起膀胱顺应性降低产生排尿刺激症状。在准备行手术治疗膀胱出口梗阻之前,必须要排除神经系统疾病导致症状的可能,否则手术后不仅刺激症状不能改善,而且还可能导致患者永久性尿失禁。

  下尿路症状第二类为梗阻症状(排尿期:包括排尿无力、尿等待、尿线中断和排尿用力),多见于前列腺增生等疾病。主要表现为排尿无力如尿线变细、尿射程缩短排尿等待指时间远超过正常人尿道括约肌松弛后立即开始的排尿;排尿中断指不自主的尿线中断又继续排尿;排尿后滴沥等等;排尿用力是指需要借助腹内压的作用协助排尿,是膀胱出口梗阻的典型症状。这些个排尿出现的变化是缓慢甚至是长期的。尿痛指排尿疼痛,经常由尿路炎症所引起。急性膀胱炎所致的尿痛发生于储尿期,疼痛程度以排尿终末时为甚。而急性尿道炎排尿时疼痛感觉最明显,所以患者排尿时很是踌躇颇费周折。

  需要指出的是,膀胱过度活动症是另一种以尿急症状为特征的征候群,常伴有尿频和夜尿症状,可伴或不伴有急迫性尿失禁;尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动也可为其他形式的尿道-膀胱功能障碍。膀胱过度活动症无明确的病因,不包括由急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病变所致的症状。膀胱过度活动症与下尿路症状的鉴别点在于:膀胱过度活动症仅包含有储尿期症状,而下尿路症状包括储尿期症状,也包括排尿期症状。

  总的来说下尿路症状是非特异的,但是表现的原因和侧重点均有所区别。就拿上述膀胱结石与前列腺增生比较,都可以有膀胱出口梗阻症状,前者以刺激症状为主,后者以梗阻症状为主。前者发病以青少年为主并且病史短,后者以老年人为主并且病程长。再以急性单独性膀胱炎与结核膀胱炎比较,结核性膀胱炎因为膀胱继发病变导致膀胱挛缩容量变小,尿频便是其更加突出的表现。

  回顾希波克拉底那个时代,缺少现今的医疗捡查设备及方法,诊断要依赖于患者症状、体征的精准掌握。对于下尿路症状,临床医生需要通过将刺激症状和梗阻症状相分离进行鉴别诊断。症状学就是一门临床医生最基本的知识,诚如希波克拉底誓言中的思想,必须拥有和保持我的专业要求的知识和技能的能力的知识。

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王谷丰
主任医师
泌尿外科
泌尿外科专业从业经历逾三十年,在泌尿外科常见多发疾病的诊治及医疗操作技术积累了长期的经验,... 更多
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