眩晕鉴别诊断的要点
2020年01月17日 【健康号】 闫云岗     阅读 8772

关于眩晕从病史、体查和检查三个方面的鉴别要点:
病史主要从时间过程,加重和诱发因素、伴随症状、既往史四个方面来鉴别。
时间过程  眩晕绝非一种永久性、持续性症状。即使前庭病变是永久性的,中枢神经系统也能够适应这种缺陷,从而使眩晕在数日或数周期间消退。历时数月的持续性头晕并非前庭性的。然而,部分患者会描述有持续性头晕,但实际上意味着他们对频繁发作性头晕始终具有易感性。
眩晕可以仅发作1次或是反复发作,可以持续数秒、数小时或数日。症状的时间过程为眩晕的病理生理基础提供了一条最佳线索。
●持续时间少于1分钟的反复发作性眩晕通常为BPPV。
●持续数分钟至数小时的单次眩晕发作,可能是由偏头痛或由迷路或脑干短暂性缺血导致。
●梅尼埃病或是复发性前庭疾病相关的眩晕反复发作通常也持续数小时,但可能更短。
●伴随前庭神经炎发生的持续时间更长、更严重的眩晕发作可持续数日。对于源于多发性硬化或者脑干或小脑梗死的眩晕,这也是其特征。
加重和诱发因素  移动头部时,所有眩晕都将会加重。很多患者在眩晕发作期间都可能惧怕移动。如果头部运动不会加重眩晕感,很可能是其他类型的头晕。凭这一特点不能鉴别眩晕的病因。
BPPV发作常常是特定头部运动或姿势刺激引起,如在床上翻身、伸展颈部。
眩晕因咳嗽、打喷嚏、用力或是过大的噪声(Tullio现象)而加重时,应该怀疑可能是外淋巴瘘(中耳与内耳外淋巴隙之间异常相通),或是上半规管裂(上半规管顶部存在缺损)。这两种疾病都会使压力从脑脊液(cerebrospinalfluid,CSF)腔传送到内耳。
头部创伤是一项重要的病史特点,可通过多种机制引起眩晕。已报道气压伤、中耳手术、使劲举重和排便也引起了外淋巴瘘。
近期颈部过度伸展性损伤,通常伴有持续性颈痛,提示椎动脉夹层伴脑干或迷路缺血的可能性。
近期病毒感染症状可能提示急性前庭神经炎,考虑原因为第Ⅷ颅神经的病毒性或病毒感染后炎症。然而,近期的病毒性疾病史既不具有特异性也不具有敏感性;报告该情况的前庭神经炎患者不到一半。
相关症状—很多相关症状可能有助于区分眩晕的病因:
●椎基底动脉系统卒中所致急性眩晕几乎总是伴有脑干缺血的其他证据,如复视、构音障碍、吞咽困难、无力或麻木。然而,小脑梗死可能表现为眩晕而不伴有其他症状。局部颈痛可能提示椎动脉夹层。
●多发性硬化患者也可能在发生眩晕之前先有其他神经功能障碍,或者是眩晕与其他神经功能障碍伴随出现,这取决于脱髓鞘的部位。
●耳聋和耳鸣提示内耳的周围性病变。梅尼埃病发作时通常伴有耳胀满感。耳内压迫感和高频感音神经性聋可能与创伤性外淋巴瘘的发生有关。
●头痛、畏光和畏声提示偏头痛性眩晕。大多数偏头痛性眩晕患者还会出现视觉先兆,至少在他们的部分发作中会出现。
●呼吸急促、心悸和发汗可能提示惊恐发作,但因为真正的眩晕也常令患者恐惧,所以这类症状在前庭疾病中并不少见。
既往病史
●偏头痛既往史提示其可能是眩晕的病因。
●存在高血压、糖尿病、吸烟及血管疾病病史等脑卒中危险因素则支持椎基底动脉缺血的诊断[1]。发作1次眩晕且有1项或多项危险因素的患者,随后发生脑卒中的风险较大:有1项或2项危险因素者2年风险为8%,有3项或以上危险因素者2年风险为14%。
●BPPV发病前常有头部创伤史。较少见的是,头部创伤或气压伤可导致外淋巴瘘。
●眩晕家族史可能提示罕见的遗传性离子通道病。
●某些药物有前庭毒性(如,顺铂和氨基糖苷类)或小脑毒性(如,苯妥英)。
体查要点:
眼球震颤—眼球震颤是眼球的节律性振动。眼球震颤有很多种类型,其中某些类型提示患者的眩晕症状来源于前庭系统的病理改变。
前庭系统的一个重要作用就是在头部运动时通过VOR保持凝视。急性单侧前庭病变会导致前庭活动的病理性不对称。这将使得双眼先是朝一个方向远离目标缓慢移动,随后出现向反方向的快速纠正性运动。眼球似乎向快相方向“跳动”。这种眼球震颤通常被称为“自发性眼球震颤”,会持续直到前庭活动不对称恢复正常,或是直到中枢神经系统适应了前庭病变。
在急性眩晕患者中,当患者直视前方时通常可观察到眼球震颤。如果病变是周围性的,眼球震颤的快相远离患侧。一般情况下,患者向快相侧凝视时,眼球震颤的频率和振幅都会增加,例如,向左侧凝视时,左跳性眼球震颤(如果存在的话)将会增强。
眼球震颤的其他特征具有定位眩晕是中枢性还是周围性的价值:
●眼球震颤的类型。如果周围性病变累及一侧的所有3个半规管,则会导致混合性水平-旋转型眼球震颤。水平型快相朝着正常耳震颤,而旋转型快相是朝着眼上极震颤。周围性病变导致的眼球震颤偶尔表现为纯水平型的,但绝不会是纯粹的旋转型或垂直型。中枢病变导致的眼球震颤可以是各种形式的。
●注视有抑制周围性病变所致眼球震颤的趋势,但是通常不会抑制源自中枢性病变的眼球震颤[24]。抑制注视可能有助于检测眼球震颤的原因是中枢性还是周围性。Frenzel透镜是一种大型放大镜,它可以模糊视力并防止视线固定。戴上Frenzel透镜时,如果眼球震颤增加,那么很可能是周围性病变。在应用检眼镜检查的过程中,检查者也可以通过遮盖和不遮盖患者的另一只眼来确定注视的影响。一组研究人员已提出,通过小手电筒(取代检眼镜)也可在注视和不注视的情况下检查眼球震颤[25]。如果遮盖注视眼后眼球震颤增加,那么有可能是周围性病变。在检眼镜检查时,由于视神经头在眼球旋转中心的后面,眼球震颤的方向看上去是相反的。
●在不同凝视位置检查眼球震颤能提供其他的定位线索。对于周围性病变,在所有凝视方向中,眼球震颤的主要方向保持一致。当患者向右看随后又向左看时,眼球震颤反向,则提示中枢性病变。然而,不具备此特点也不能排除眩晕的中枢性病因。眼球震颤在集合时反向也提示中枢性病变。
平衡与步态—可以不靠支撑站立或行走以及跌倒的方向或可提供关于眩晕起因的有用线索,但要说服严重眩晕患者尝试行走可能十分困难。
单侧周围性病变通常导致患者向患侧倾斜或跌倒。患者可能因为眩晕而感到移动时不舒服且不愿移动,但是他们仍然能够行走。闭目直立检查时患者会向一侧倾斜或跌倒。
急性小脑卒中患者常无法在行走时不跌倒。闭目直立检查中倾斜或跌倒的方向可能多变。
平衡功能测试的敏感性或许可通过其他变量增加,如闭眼、站立在泡沫上及头部运动。
其他神经系统体征—若发现其他神经系统异常则强烈提示存在中枢性病变,因此应进行详细的神经系统检查。应该搜寻是否存在颅神经异常、运动或感觉改变、辨距不良和异常反射。尤其是,当眩晕严重时,患者和临床医生都可能忽视延髓外侧梗死所致的异常面部感觉、上睑下垂和复视。
然而,无其他神经系统体征也不能排除中枢性病变。尤其是小脑中线或下部梗死,检查时除发现眼球震颤和步态不稳外,可能不会出现其他神经系统体征。
诊室听力测试—床旁听力测试及鼓膜检查有助于辨别眩晕的病因。耳镜检查可为急性或慢性中耳炎提供证据。
检查者可通过几种方法轻松地测试听力。一种方法是在两耳分别轻声说话,然后让患者重复所说内容。另一种方法是检查者的手放在靠近患者的耳朵处,但在其视野之外。然后,检查者在一侧摩擦手指,在对侧假装做搓指动作,嘱患者在听到手指摩擦声时报告给检查者并指出是哪只耳朵听到了。还有一种方法是振动512Hz的音叉,将其靠近患者的一只耳朵,而后迅速靠近另一只,以使患者可以对比两侧响度。
Weber试验和Rinne试验用于区分传导性聋和感音神经性聋:
●在Weber试验中,将振动的音叉置于前额正中处。如听力正常,两耳听到的声音一样。当患有感音神经性聋时,声音集中在正常耳。存在传导性聋时,声音集中在患耳。
●Rinne试验是为了发现传导性聋。音叉置于患侧耳后乳突骨部,以测试声音的骨导。然后,将振动的音叉置于距离该耳约2.5cm处测试气导。正常情况下,声音的气导好于骨导,并且将音叉置于耳旁时听到的声音将大于置于乳突处所听到的声音。若是存在传导性聋,当振动的音叉在耳旁时,听到的声音会稍小或是根本听不到,若是感音神经性聋,骨导与气导可能在音量上都会减少,但是气导仍好于骨导。
单侧感音神经性聋提示周围性病变,需要进行听力测定来确证。如果根据病史未能发现单侧感音神经性听力损失的明显病因(如梅尼埃病),则有必要对颅后窝和内听道进行MRI或CT扫描。
虽然伴有听力损失强烈提示眩晕起因为周围性,但无听力损失的情况定位价值较小。
Dix-Hallpike试验—针对位置的手法是用于有位置性头晕史的患者以重现眩晕并诱发眼球震颤。这些操作对静息时没有症状或眼球震颤的患者最有效。Dix-Hallpike试验用于检查后半规管的半规管耳石症,这是BPPV的最常见病因。有其他操作法可用于诱发相对少见的BPPV变异型(前半规管BPPV、水平半规管BPPV)的眼球震颤。这些内容将单独讨论。嘱患者坐下,颈部伸展并转向一侧。而后迅速让患者仰卧,从而使头部悬于床边。若无眼球震颤出现,患者保持此姿势30秒。然后恢复到坐立状态,再观察30秒看是否出现眼球震颤,将头转向另一侧再重复此操作法
如果头部偏向侧的耳朵存在后半规管功能障碍,那么Dix-Hallpike试验常常能引起阵发性眩晕和眼球震颤。眩晕和眼球震颤通常在几秒钟的潜伏期后出现,持续时间少于30秒。眼球震颤有典型的轨迹,呈向上型和旋转型震颤,眼上极朝向地面震颤。患者坐起来后,眼球震颤复现,但是方向却是相反的。此试验应在同侧重复进行;每次重复时,眼球震颤的强度会减弱、持续时间会缩短,从而证实了此现象的易疲劳性。但是,重复进行此操作法可能会妨碍立即进行颗粒复位法治疗;考虑要采用该方法治疗时,可推迟重复Dix-Hallpike试验。
潜伏期、短暂性、易疲劳性,再加上典型的混合性水平/旋转方向,对于诊断由后半规管耳石症引起的BPPV十分重要。较罕见类型的外周性位置性眩晕可能偏离这些特征,但有偏离的情况下也应怀疑中枢性病变。据估计,Dix-Hallpike试验检测后半规管BPPV患者的敏感性水平最高可达88%。
头脉冲试验—头脉冲试验或称甩头试验,方法如下:让患者在佩戴着平常所用处方眼镜的同时,保持其眼睛注视远处某目标,然后检查者突然快速转动患者头部,转动幅度约为15°;起始位置应与正前方约呈10°。
正常的反应是双眼仍能保持注视目标物)。异常反应是转头使得患者双眼移离目标物(朝着一个方向),并在转头后又快速扫视回到目标物;这种反应提示转头侧存在VOR缺陷,暗示该侧有周围性前庭病变(内耳或是前庭神经)。视频眼震图(videonystagmography,VNG)的应用有助于解释该试验的结果并提高其准确度。
据报道,在区分前庭功能障碍和非前庭性头晕时,头脉冲试验的特异性(82%-100%)高于敏感性(34%-39%)。但是,在这些研究中,采用冷热试验作为金标准可能不合适,可能会低估敏感性。一项研究报道显示,试验时使头部向前屈曲30°可将敏感性提高至高达71%-84%[。一项病例系列研究显示,14例出现氨基糖苷类前庭毒性的患者头脉冲试验结果全部为异常。
据报道,头脉冲试验结果异常有助于鉴别中枢性和周围性眩晕,特别是在急性长时间眩晕的情况下,检查者需要鉴别前庭神经炎和小脑梗死。大部分单纯小脑病变患者的头脉冲试验结果正常,一项病例系列研究显示34例患者中有31例是正常的。需重视的是,周围性损伤可能是由内耳或第Ⅷ对颅神经的供应动脉梗死导致的。
其他前庭征象—在检查中可能引出前庭功能障碍的其他征象。其中大多数征象的临床和诊断效用尚属未知,因为还未通过比对金标准的方法对它们进行系统性研究。
这些检查通常被分类为提示静止性前庭不平衡[自发性眼球震颤、Skew综合征、眼倾斜反应(oculartiltreaction,OTR)和主观垂直视。

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