学会华法林用药的自我管理

    由于人工心脏瓣膜与血液接触容易引起血小板凝聚，形成血栓，可能发生血栓脱落，造成各脏器血管栓塞，比如脑卒中（偏瘫、失语）、下肢动脉栓塞或内脏血管栓塞；也可能会卡住人工瓣膜瓣叶，使瓣膜不能开启，导致心衰或猝死。因此，人工心脏瓣膜置换术后常规要求抗凝治疗，生物瓣需6个月左右的短期抗凝，而机械瓣必须终生抗凝。目前唯一广泛使用并长期有效的药物，就是华法林。正确掌握抗凝治疗是减少换瓣术后并发症,提高术后生活质量的一个重要环节。虽然天天说，反复说，仍然很多患者一头雾水，出院后请教医生最多的问题，就是如何调整华法林用量。今天，我仔细的给大家讲讲一讲，希望看到文章并且有需求的患者，下载此文，并打印出来，作为用药参照。

在介绍如何管理华法林之前，简单说一下原理，因为很多患者或家属很疑惑，去做了凝血化验，不知道看哪一个指标，或者不同医生说法不一，自己糊涂了。这里，我统一说明一下，让你不再迷茫。凝血酶原时间（Prothrombin time，PT）是检测我们自身凝血能力的一个指标，（是指：在缺乏血小板的血浆中加入过量的组织凝血活酶和钙离子，凝血酶原转化为凝血酶，导致血浆凝固所需的时间）正常情况下10秒～13秒。 但因为医院，设备，方法，试剂等因素不同，会不同程度地影响其准确性（结果很可能不一样）。1982年世界卫生组织建议用国际标准比率(International normalized ratio，INR)，即INR=(病人PT/标准PT)，来替代PT检测结果，这样的话，即使在不同医院检测，结果也是均一的。所以我们检查单会包括PT和INR 两个指标，用INR值（正常值0.8～1.2）来指导华法林用药调整。

     刚做完手术住院期间，华法林用药量都是由医生调整，患者或家属不必担心，出院后却只能靠自己了，所有争取在住院期间就学会调整的方法。药物服用后，INR应该在多少值范围内合适呢？请看下表：

有了目标，我们就要用合适的方法去达到目标，调整方法如下：

1.  通常于术后第1天或第2天病人能进食时，开始每天口服华法林3mg，住院期间，每天检测INR值，调整用药量。

2.  INR值没有达标，每次增加1/4片（网上可以购买药片分割刀）；

3.  目标值超了，但INR <3.5，每次就减少1/4片；

4.  如果INR>3.5，就停药一天，第2天复查INR，如果INR降低了并<3.5，就从最后服药的剂量减半开始服用（比如，周一口服3mg，周二化验INR>3.5，周二当天停药，周三再查化验，还是高，继续停药，周四检查化验，INR=3.3，周四当天就从1.5mg开始口服，周五或周六再查INR，然后根据结果，按本段文字开头的方法，从新开始调整用药）；

5.  如果INR>5.0 建议立即去当地医院就诊，严密监测或者需要药物拮抗剂处理。

6.  出院后，INR达到稳定之前，2～3天就需要检查一次INR值，一般2周左右即可达到稳定量（稳定：是指连续3次检查，INR都在目标范围内）。出院后头2 个月，每周检查一次至稳定后；第3～6个月，每半个月检查一次；第6 ～12个月，每月一次。第1～2年，每2个月一次。2年后每3个月检查 一次至终身。

几个注意事项：

1.  若不慎忘记服用，第二天不可将前一天的药一起服用 。

2.  请尽量服用同一药厂家药品，如有更换，新的药片，需要重新调整INR值。目前国内主要是芬兰进口华法林，3mg/片；还有就是国产华法林，2.5mg/片，购买药物时，一定要注意，尽量使用同一厂家药物，便于管理。

3.  如果进行任何有创性检查或手术，请告诉医生正在服用华法林，请医生做好相关准备再进行操作。

4.  常见影响华法林药效的食物和药物：

5.  药物用量，个体差异大，强调自我管理。有研究显示，大陆华人的日维持剂量为(2.5±0.6)mg，与香港(2.0~3.0mg)和伊朗(3.8±1.0)mg的日维持剂量相近，而明显低于南非(4.0~6.0mg)和北美(平均8.78mg)。产生这种差异的原因不清楚，可能与不同地域、不同种族的病人的饮食结构、机体代谢机能不同等有关。

服用华法林期间，主要的风险有两种，一种就是药物过量，导致出血，出血是中国人抗凝治疗最常见、最重要的并发症，发生率为0.4～3.4%，较欧美国家为高。常见的出血表现为，皮下出血、肉眼血尿、月经量过多、鼻衄、眼结膜下出血，严重的会出现颅内出血，它是抗凝治疗中最危险的并发症，发生率为0.3～1.4%，死亡率高达60%，足见认真管理，非常重要。总的来讲，年轻患者，以及长时间服用华法林患者，出血风险越低。另一种就是药物使用不足，血栓产生，机械瓣术后栓塞发生率（0.3～1.48%）较欧美国家（2.0～3.8%）低。主要表现为人工瓣膜功能障碍，全身动脉血管出现栓塞，脑卒中，下肢栓塞等等。如果服用华法林期间，不认真管理，上诉问题发生率更高，至今还有惨痛教训：患者出院后2个月，突发脑出血，仔细询问家属，发现出院后从来没有监测过INR值，导致灾难的后果产生。

美国和欧洲的瓣膜病治疗指南都同时建议，瓣膜术后患者抗凝治疗的自我和家庭管理。目前中国，大多数患者依然是到附近医院进行INR监测，增加了自我管理的难度，特别调整药物初期或者INR值波动大时，不能随时监测。首都医科大学附属北京安贞医院抗凝门诊采用了专门的凝血检测仪，为患者提供了一种简单、快速、方便、安全的方法监测INR值，只需在手指上取一滴血，在一分钟内即可得到准确的检测报告，便携式仪器，也可以在家里自主使用，全面实现抗凝治疗规范化，个体化，最优化管理。

上述的内容，只是大多数患者面临的共同问题。还有很多特殊情况，比如换瓣术后准备怀孕或分娩；儿童换瓣术后管理；患者之前行冠脉支架或同时冠脉搭桥，长期口服阿司匹林or 波立维；换瓣术后需要进行其他手术的情况等等，需要和主管医生仔细沟通，听取进一步建议。

 参考文献

1. 华法林抗凝治疗的中国专家共识。中华医学会心血管病学分会, 中国老年学学会心脑血管病专业委员会. 中华内科杂志, 2013, 52(1):76-82.

2.  Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2017 Jul 11;70(2):252-289.

3.  Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017 Sep 21;38(36):2739-2791.

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