通讯员 刘伯涛 李元新

李某，60岁。2012年6月患者因“纳差、右上腹不适”于外院诊断为原发性肝癌，先后给予肝动脉介入栓塞化疗、肝脏肿瘤放射治疗，肿瘤治愈。后患者定期复查，未见肿瘤复发转移迹象。2013年5月患者出现皮肤、巩膜黄染，完善相关检查后于6月27日在外院行手术治疗，术中发现及诊断：慢性胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、右上腹结肠粘连致密，行“结石取出、胆囊插管造口、横结肠部分切除吻合手术”。2017年3月患者出现右侧肋弓及右上腹壁红肿、疼痛，后红肿区域自行破溃伴消化液流出，外院经造影、肠镜诊断为横结肠吻合口肠瘘。因为患者肠瘘外口位于肝脏肿瘤放疗区域，放射损伤加上消化液腐蚀，造成患者胸壁腹壁感染、缺损范围非常大；另外加之患者既往曾行阑尾切除、胃溃疡远端胃大部分切除胃空肠吻合手术，腹腔解剖结构复杂、再次手术难度大，患者先后就诊的全国多家医院，均建议先保守治疗。后患者转诊至我院胃肠外科。北京清华长庚医院胃肠外科刘伯涛

患者入院时腹壁情况

入院后评估：患者右上腹壁、胸壁因为肠瘘造成感染缺损，范围约20cm左右，慢性感染及放射损伤造成肋弓坏死，肠瘘外口位于该区域，与横结肠吻合口相通，但影像学未发现肝脏肿瘤复发转移。

我科于2018年3月27日为其进行了手术治疗，术中发现：既往患者行远端胃切除、结肠前胃空肠BII式吻合；升结肠横结肠端侧吻合，其中升结肠盲端长约8cm，其形成右侧胸壁、腹壁肠瘘。因为患者胃远端切除、肝脏肿瘤放疗、右上腹肠瘘，造成腹腔粘连严重，其中右侧结肠与十二指肠盲端、门静脉、肝脏右叶发生广泛的粘连。游离右侧结肠后，行“右半结肠切除、回肠横结肠吻合”。完成腹腔的肠瘘切除、消化道重建后，整形外科为其进行了“胸壁坏死组织清创、菱形皮瓣转移修补缺损的手术”。

患者术后第6天排气，第10天恢复经口进食，但第12天出现小肠梗阻的表现，经过保守治疗1周缓解。但是不幸的是，转移的菱形皮瓣出现感染、坏死、裂开，经过评估证实该区域肋骨持续感染坏死、腹壁感染区缺损、右肾周围脓肿，经过双套管冲洗、多次的创面清创，整形外科在肠瘘确定性手术的第4个月为其进行了局部植皮处理，术后1月患者痊愈出院。

术后第9天腹壁切口情况：转移皮瓣出现感染、坏死、裂开

术后2个月腹壁情况：双套管冲洗肾周脓肿，右上腹感染创面逐渐新鲜好转

术后第4个月整形外科为其进行了植皮处理

总结：患者因放疗导致右上腹粘连致密、肠管放射性损伤，胆囊胆管结石取出手术中，造成横结肠部分切除吻合，这是造成患者肠瘘、腹壁缺损的原因。经过肠瘘的确定性手术、整形外科的多次创面处理，患者痊愈出院。

点评：随着医疗技术的发展，越来越多的肿瘤患者开始进行放射治疗。此种治疗可避免手术带来的创伤，但是，随之而来的是放射性肠损伤相关的问题，包括放射性肠瘘、肠梗阻、消化道脏器内瘘等情况。由于放射性治疗后组织愈合不良，手术如果在放射损伤的肠袢、组织上进行缝合、吻合等操作，势必会造成肠瘘的风险。本例患者既有放射性结肠瘘，又有腹壁感染、缺损，手术需要切除足够多的放射性肠瘘的病变肠管，利用患者远离放射治疗野、愈合能力强的肠管进行吻合，才能避免手术后再次肠瘘。该类患者腹壁缺损存在放射损伤、消化道瘘的双重打击，治疗需要多次清创、皮瓣转移、植皮等整形外科技术帮助。