原创 是甲状腺“癌”,还是食管憩室?一种可能擦肩而过的误诊
2024年09月02日 【健康号】 王石林     阅读 213

最近和一位同道聊及甲状腺结节的事,聊到食管憩室与甲状腺结节的鉴别诊断问题。尽管食管憩室相对比较少见,但在众多就诊病例中,食管憩室可能与你擦肩而过。为什么说是“擦肩而过”,因为你稍不注意,就可能入坑,摊上大事。
近些年我遇到过两例病例。第一个病例是一男性病人,左甲状腺囊肿在外地医院手术,术后不能进食,喝水都吐。当参加手术的医生在办公室找到我商讨怎么办时,我立马意识到,这个”甲状腺囊性结节“可能是食管憩室,果然,经钡餐透视,证实的确是将食管憩室误认为是甲状腺囊性结节,而做了一个意想不到的手术。另一个病例是青年女性,左甲状腺结节,超声检查诊断“甲状腺癌不除外”,由于以前有这方面的经验,我想到了食管憩室的可能性,后来在北京协和医院,再次行甲状腺超声专科检查确诊食管憩室,并经钡餐透视确诊。值得庆幸的是,这个病例没有手术,避免了误诊误治。 
卡通图示:咽食管憩室
 食管憩室分为三种,咽食管憩室、食管中段憩室和隔上憩室,需要和甲状腺结节鉴别的主要是位于食管上段的咽食管憩室。咽食管憩室(Zenker diverticulum)是一种良性疾病。是由于咽食管壁的黏膜和黏膜下层组织,局部穿过肌肉、膨出食管壁外,形成与食管腔相通的,具有完整上皮覆盖的盲袋状结构,类似于我们常见的“疝气”。咽食管憩室是食管的一部分,不是甲状腺结节更不是甲状腺癌。
咽食管憩室疾病发现的历史非常悠久,可以追溯到300多年前。1704年意大利解剖学家Antonio Valsalva首先详细描述了咽食管交界处的解剖结构。1769年英国外科医生Ludlow首次报道了咽食管憩室。1874年德国病理学家Zenker首次对咽食管憩室进行系统阐述,因此被命名为Zenker憩室。
咽食管憩室多为后天性疾病,发病年龄以50~80岁的病人为主年轻患者很罕见,男性比女性常见,多发在食管左侧。
对咽食管憩室的诊断和鉴别诊断,说难也不难,说容易也不容易。一旦误诊误治,后果严重。
首先是对这种憩室要有警惕和认识。
其次借助于辅助检查可能有助于诊断和鉴别诊断。
1.超声检查:看起来位于甲状腺内,而实际上不是。这个所谓的结节和食管相联通,憩室局部挤压甲状腺。病灶周边低回声和食管壁近似,病灶可以随吞咽饮水改变,喝一口水病灶可以增大。对患者颈部加压“结节”的容积会变小,嘱患者吞咽“结节”会随着空气进入形状发生变化。
2. 钡餐检查:可见明确憩室,并判断憩室的形状大小等,还可以发现甲状腺被挤压前移。
钡餐透视所见咽食管憩室(注意剪头所示)
3.CT检查:CT对咽食管憩室也有一定的鉴别价值。在CT之下咽食管憩室呈混合密度,可见不规则的气体影。甲状腺密度较高可见甲状腺被挤压前移。

CT是咽食管憩室(注意剪头所示)
4.穿刺检查:由于憩室里面是食管壁细胞混合着食物残渣,可穿刺到鳞状细胞、植物细胞等。
提醒和建议:当你遇到一个年龄50+的患者,特别是男性,主诉左侧甲状腺结节(右侧少见),超声下提示“被膜侵犯”,周边还有低回声的完整“声晕”。要想到咽食管憩室的可能性。一旦有这种诊断意识,余下的诊断检查手段,一步一步完成就行了。
尽管咽食管憩室是良性疾病,并不是癌,但也是有明确的治疗方案和手术指征,需要根据实际情况,采用个体化方针处理。
参考文献:
1.Jeff卸甲而行,咽食管憩室(Zenker diverticulum)与甲状腺癌的鉴别
2.国家癌症中心2022版甲状腺癌指南

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王石林
主任医师
空军特色医学中心
普外科,普通外科门诊
甲状腺和乳腺疾病的诊断和手术治疗。主要研究方向:甲状腺癌和甲状腺疾病的诊断和外科治疗。曾在... 更多
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