慢性萎缩性胃炎的诊疗现状
2018年07月30日 【健康号】 郑思旸

慢性萎缩性胃炎是以胃黏膜固有腺体减少为特征,且常伴有肠上皮化生的一种慢性胃炎[1]。近年来的研究表明,慢性萎缩性胃炎是一种重要的癌前疾病,与胃癌的发生密切相关,80%以上的胃癌伴有萎缩性胃炎。我国是胃癌高发地区,多数患者的胃癌发生过程遵循“正常胃黏膜-浅表性胃炎-萎缩性胃炎-肠上皮化生-异型增生-胃癌”的演变模式。因此慢性萎缩性胃炎的早期诊断和治疗是阻止其向胃癌发展,降低胃癌发生率的重要手段[2]。随着内镜和病理等技术手段的进步,慢性萎缩性胃炎的临床诊疗水平也在不断提高。

一、诊断

对于怀疑慢性萎缩性胃炎的患者,应通过胃镜及病理确定诊断,并结合血清学检查评估萎缩(及肠化)的程度和范围,明确是否有Hp感染并评估癌变风险[3]。临床常见的诊断方法如下。

1.内镜诊断

慢性萎缩性胃炎患者内镜下胃黏膜呈红白相间,白相为主,黏膜层变薄、皱襞变平甚至消失,部分黏膜下血管显露,黏膜粗糙不平,可有黏膜颗粒、结节状等表现。高清内镜结合放大内镜可使胃黏膜观察更为精细,表现为胃小凹增宽、分布稀疏,并随着萎缩程度加重和肠化生的出现而加重[3]。共聚焦激光显微镜对胃黏膜的观察可达到细胞水平,可实时辨认胃小凹等细微结构变化,对不适宜接受活检患者的诊断和组织学变化分级具有较高价值[4]。

2.病理诊断

活检组织显示胃固有腺体萎缩,即可诊断为慢性萎缩性胃炎。临床可根据病理结果结合内镜所见,做出萎缩范围及程度的判断。慢性胃炎有5项组织学变化和4个分级,组织学变化包括Hp感染、慢性炎性反应、活动性、萎缩和肠化,分级包括无、轻度、中度和重度4级[2,3]。

3.病因诊断

Hp感染与慢性萎缩性胃炎的发展密切相关[5],尽早明确Hp感染对预防疾病有重要意义。Hp检测方法主要包括侵入性和非侵入性两类。侵入性方法主要包括快速尿素酶实验、组织病理学检查、细菌培养、基因检测等;非侵入性方法包括13C或14C尿素呼气试验、粪便抗原检测等[6]。
4.血清学检查

除内镜和病理检查外,血清学检查也是诊断慢性萎缩性胃炎的有效方式,特别是对于症状较轻或无明显症状患者的早期诊断。

胃泌素是由胃窦G细胞分泌的胃肠激素,可用于慢性萎缩性胃炎的早期诊断。在胃黏膜发生炎症时,其血清中的胃泌素浓度也会发生相应变化,胃窦萎缩时,G细胞数量减少、功能减退或丧失,胃泌素水平显著降低[7]。

胃蛋白酶原(PGI、PGII)与慢性萎缩性胃炎的发生密切相关,血清PGI水平及PGI/PGII比值的下降可作为慢性萎缩性胃炎的诊断指标,ROC曲线统计分析显示,在诊断萎缩性胃炎时,PGI水平特异性较高(80.0%),PGI/PGII比值敏感性较高(75.0%),诊断价值更高[8]。

二、治疗

1.药物治疗

慢性萎缩性胃炎常见的药物治疗方法包括根除Hp、改善胃动力、保护胃黏膜、改善胃黏膜病理组织学等。

1.1根除Hp

慢性萎缩性胃炎伴Hp感染者首先要进行Hp根除治疗,目前国内推荐的根除方法为铋剂四联疗法(铋剂 PPI 2种抗菌药物),然而,部分患者对铋剂不耐受,铋剂的剂量、种类等使用方案尚不确定,铋剂的临床应用存在一些局限[9]。摩罗丹等中成药用于Hp根除的研究多有报道并取得良好疗效[10,11]。

1.2改善胃动力

促动力药可通过调节胃肠动力,改善患者上腹饱胀、恶心、呕吐等消化不良症状,还可通过促进胃排空,减少胆汁、十二指肠液等反流物的胃内滞留时间,减少反流物导致的胃黏膜损害[12]。

1.3保护胃黏膜

胃黏膜保护剂可加强胃黏膜屏障、降低损伤因子对胃黏膜的损害,促进胃黏膜上皮细胞再生,达到保护胃黏膜的作用,有效改善患者腹痛等症状[13]。

1.4改善病理组织学变化

目前西药尚无特定药物用于胃黏膜病理组织学的改善,临床使用一些维生素延缓进程,但确切疗效尚在探索[12]。相比于西药,中药对胃黏膜病理组织学的改善具有特定优势,有研究表明,摩罗丹单药治疗6个月,患者胃黏膜萎缩、肠化和异型增生均得到有效改善[14]。

2.内镜下微创治疗

内镜下微创治疗是随着医疗技术发展新出现的一种治疗手段,其主要技术方法包括以下两种:

(1)氩离子束凝固术。研究表明,慢性萎缩性胃炎伴异型增生患者接受氩离子束凝固术治疗后3个月,胃黏膜可恢复正常[15]。

(2)内镜下黏膜剥离术和切除术。其可针对性的将癌前病变组织彻底分离和切除[16]。

总之,内镜下治疗可有效治疗慢性萎缩性胃炎,有快速、彻底的优势,但患者术后需住院观察并配合药物辅助治疗,此外,内镜下治疗存在一定风险及并发症问题,目前仅适于慢性萎缩性胃炎伴重度异型增生患者[2]。

3.支持治疗

在药物或内镜治疗的同时还可进行综合支持治疗,以提高治疗效果。

(1)让患者正确认识慢性萎缩性胃炎的治疗方法及预后,消除患者顾虑,使患者保持良好心态,积极治疗[17]。

(2)帮助患者建立良好的生活方式,嘱患者合理饮食,避免过冷、过热及刺激性饮食,如避免摄入辛辣食物、酒精等[18]。

综上,慢性萎缩性胃炎的诊断和治疗方式多样,且随着技术手段的进步,临床上也在不断探索新的有效的诊疗方式。及早的诊断识别慢性萎缩性胃炎并进行有效治疗对阻止其向胃癌发展,降低胃癌发生率具有重要意义。

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