原创 息肉肠镜切除后(EMR/ESD)再补充手术和NOSES手术----天然的相互匹配、相得益彰
2022年01月26日 【健康号】 梁磊     阅读 11637

息肉切除后EMR/ESD后补充手术的选择

随着人们健康意识的增强以及内镜技术的提高,更多的早期结直肠癌得到诊治。在内镜治疗方面,根据病变直径的大小,选择内镜下黏膜切除术(EMR)或是内镜下黏膜剥离术(ESD)可完整的切除肿瘤组织,拓宽了内镜下治疗的运用,内镜下治疗成为继外科手术外另一新型治疗方式。

   前期的文章已经说明恶性结直肠息肉的再补充手术的危险因素。低危组同时包括切缘阴性、中或高分化腺癌、无脉管癌栓和粘膜下浸润深度<1mm,在内镜下治疗后追加与不追加外科手术者远期预后相当。而高危组患者(无上述特征)包括垂直切缘阳性、粘膜下浸润深度大于1mm、脉管癌栓阳性、低分化腺癌、印戒细胞癌或黏液癌、肿瘤出芽(2或3级),建议行肠切除+淋巴结清扫术

  本篇文章将重点讨论选择补充手术的方式选择。目前的常规手术的方式分为3种,开腹手术、腹腔镜手术、腹腔镜noses手术。

开腹手术顾名思义就是直接打开腹部切除肿瘤及肿瘤部位,是腹腔镜普及前常规的手术方式,对于肿瘤较大、肿瘤外侵、多次手术后的患者较为合适,但是对于EMR或ESD术后的病人,因原有的肿瘤微小以及肿瘤已经移除,大的手术切口将会对病人造成困扰。常规手术手术切口15~20厘米,术后并发伤口感染、脂肪液化、腹壁疝的概率相应增加,此外,大切口意味着术后疼痛较为剧烈,术后早期活动受限,以及胃肠道功能的恢复缓慢,住院时间相应延长。

腹腔镜手术属于微创手术范畴,统称为“打洞”手术,腹部打4-5个孔洞,在腹腔镜操作下进行肿瘤所在肠管的切除及淋巴结清扫,手术创伤较小,患者术后恢复快,术后体验感好。既往的大量的临床试验已经证实,腹腔镜手术对于结直肠癌的根治效果和既往的开腹手术相当,部分甚至还要优于开腹手术。目前该手术方式已经成为各大医院以及地方医院的主流手术方法,对于EMR及ESD术后的病人较开腹手术明显更为合适。不过腹腔镜手术仍然需要在腹部切一个3~5厘米的切口将肿瘤及所在肠管组织取出,切口的并发症的发生几率虽小,但也依然存在。

   腹腔镜NOSES手术,称为腹腔镜经自然腔道取标本手术,该手术方式结合了无疤理念与常规微创设备,通过人体自然腔道(直肠、阴道)将手术标本取出,仅留下几个小孔,又称腹腔镜腹部无辅助切口手术。与传统的腹腔镜手术相比,NOSES手术的优势是避免了辅助的取标本切口,具有创伤更小、疼痛感更轻、腹壁功能更好、美容效果更佳、患者恢复更快、心理状态更好等多种优势。因此,该技术也被评价为“微创中的微创”,成为目前胃肠外科的关键技术之一。

当然,任何手术都有它的适应症和适应人群,腹腔镜结直肠癌NOSES手术也是如此。分歧点主要在于该手术的特点--经自然腔道取标本,该特点可以说是NOSES手术最大的创新,也正是基于这种颠覆传统认知的创新,才带来了超乎寻常的微创优势,然而获益与风险总是相伴相行,潜在的风险在于无菌和无瘤原则。NOSES手术在术中开放了肠道自然腔道,并且经自然腔道进行取标本等操作,可能会增加了术区污染的机会,并且在取标本过程中,肿瘤细胞一旦脱落到体腔,还可能会造成腹腔的种植转移。

基于以上问题,腹腔镜noses手术对于术中操作流程进行了严格的规定,并限制手术的适应症,借此弥补问题,发扬微创优势。目前经过前期广大外科实践者的开展和改进,无菌及无瘤的问题基本可以通过手术程序优化,手术技巧的改进,手术操作的配合来防治和解决。

标准操作流程:

1、术前充分的肠道准备,排尽大便

2、标本拖出前准备,标本切除经肛们拖出,是高位直肠和乙状结肠癌行NOSES手术的主要方式。在肿瘤远端肠管闭合离断之前,远端肠管充分冲洗,在切开远端肠腔之前,腹腔内先放入伏纱条,围绕拟切开肠管似“围脖”一样保护、隔离断端。在切开肠腔之时,助手持吸引器,可迅速清理可能外溢的肠液。

3、经腹壁Trocar放入无菌塑料保护套,经肛门伸入卵圆钳,经肠腔拖出体外。经塑料保护套自肛门把吻合器抵钉座塞入腹腔;再以卵圆钳钳夹荷瘤肠管的远端闭合端,把手术切除标本经塑料保护套拖出体外。

4、吻合后大量的生理盐水冲洗盆腹腔,减少盆腹腔污染可能。

从目前临床结局来看,这些措施是安全的、可行的、有效的。我院与国内多中心资料汇总分析也表明,术后腹腔感染和吻合口瘘发生率并没有增加。对于无瘤的问题,理论上通过这些方法也可以很好的进行预防和控制。从短期临床预后来看,结果也是满意的;但是长期的临床结果,还有待时间验证。

   再次回到本文的息肉癌变的补充手术上,目前腹腔镜noses手术的适合人群有较为严格的限制,医生需要为患者“量体裁衣”设计手术方案,不是每位患者都能做腹腔镜NOSES手术,这种术式适合肿瘤较小(肿瘤的大小<3cm)的早中期患者,过度肥胖的患者,因肠系膜比较肥厚,也不太适合该类手术。而息肉EMR/ESD术后,原发肿瘤已经切除或基本切除,对于肿瘤术中种植的顾虑可以基本排除,所以息肉肠镜切除后补充手术和NOSES手术天然契合和匹配,二者相得益彰。

腹腔镜NOSES手术不是一个简单的手术,微创成功的关键是建立在术者既往成熟和熟练的腹腔镜操作技巧以及严格的无菌无瘤观念,故目前在较大的医院或中心开展。此外还需要充分的和患者沟通各种手术方式的优缺点,根据患者的具体需求,充分发挥各种手术的优势,使患者获得最大的获益。

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梁磊
副主任医师/副教授
复旦大学附属肿瘤医院...
大肠外科,肛肠外科
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