王振宇 林国中* 谢京城 马长城 刘彬 陈晓东 孙建军

（北京大学第三医院神经外科，北京 100191）

* 通讯作者 E-mail leenho@163.com

【摘要】目的 探讨棘突椎板复合体回植、钛板固定在椎管内肿瘤切除中的应用价值。方法2009年11月至2010年7月，对22例椎管内肿瘤采用磨钻沿关节突内侧2～3mm磨开两侧的椎板，将棘突椎板复合体完整取下，处理完椎管内肿瘤后再将棘突椎板复合体原位回植，钛板固定，完成椎管成形。结果 肿瘤全切20例，次全切除2例。切除椎板数3~5个，平均3.75个。未出现因磨钻椎管开窗、钛板置入所致的硬脊膜破损、脊髓和脊神经根损伤等并发症。随访3~12个月，平均4.5月，未见回植组织移位、塌陷、畸形愈合及椎管狭窄症，未见不稳定或畸形。结论 椎管内肿瘤术中采用磨钻椎管后路开窗，钛板固定棘突椎板复合体的方法简便、安全、可靠，有利于脊柱的完整性及稳定性。北京大学第三医院神经外科林国中

【关键词】磨钻；钛板固定；椎管内肿瘤；稳定性

Reconstruction of posterior structure by replantation of spinous process and lamina complex after resection of spinal cord tumors Wang Zhenyu, Lin Guozhong*, Xie Jingcheng, et al. Department of Neurosurgery, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China

*Corresponding to Lin Guozhong, E-mail: leenho@163.com

【Abstract】Object: To study the value of replantation of spinous process and lamina complex and fixation of titanium plate in the resection of spinal cord tumors. Methods: 22 patients with spinal cord tumors from November 2009 to July 2010 were summarized and retrospectively analyzed. These patients underwent en bloc laminectomy by burr drill along the line 2~3mm from the medial side of facet. The spinous process and lamina complex were replanted in situ and fixed by titanium plate after resection of spinal cord tumors. Results: 20 tumors were totally resected, 2 tumors were subtotally resected. 3~5(3.75 on average) laminae were removed. No case suffered tear of dura mater or injury of spinal cord and nerve root due to burr drill and titanium plate fixation. The patients were followed-up for 3 to 10 months(4.5 months on average). There was no malunion, spinal stenosis, displacement or collapse of replantation tissue. There was no instability or deformity of spine. Conclusions: replantation of spinous process and lamina complex and fixation of titanium plate in the resection of spinal cord tumors is simple, safe, reliable, and conducive to the integrity and stability of the spine.

【Keyword】burr drill; titanium plate fixation; spinal cord tumors; stability

椎管内肿瘤的传统后路手术常行棘突椎板切除，破坏脊柱后部结构，一定程度上破坏了脊柱的稳定性。文献中有不少椎管内肿瘤术后出现脊柱畸形的报道，发生率可达21%-42%，可于术后1年内发生[1]。因此椎管内肿瘤的治疗应注意保护脊柱的稳定性。近年来有作者采用骨刀切开棘突椎板复合体，丝线或钢丝固定的方法进行椎管成形，取得了保护脊柱稳定性的作用。但这种方法速度慢，固定可靠性差。2009年11月~2010年7月，我们对22例椎管内肿瘤采用微型钻整块切除棘突椎板复合体，切除肿瘤后再原位回植、以钛板固定的方法重建脊柱后部稳定性，取得了良好效果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 本组22例，男12例，女10例。年龄21~65岁，平均38岁。病程2月~5年，平均11月。术前均有神经系统症状和体征，其中疼痛15例，肢体麻木17例，胸腹部束带感或足底踩棉感7例，肢体无力12例。查体3例无明显神经系统体征，不同程度的针刺觉减退14例，深感觉减退6例，肢体肌力下降12例，上肢肌肉萎缩1例，下肢肌张力增高2例，腱反射活跃8例，病理征阳性6例。术前均行MRI及CT扫描。肿瘤位于颈椎15例，胸椎4例，跨越颈胸段3例。肿瘤长度3~11cm，平均4.3cm。位于髓内者12例，位于髓外硬膜下且占据椎管超过2/3者10例。选择标准：①椎管内病变采用椎板成形术者；②临床及病理资料完整；③得到术后至少3个月的临床及医学影像学随访。排除标准：①包括前方入路手术者；②手术时未成年者；③术中破坏小关节者。

1.2 手术方法 俯卧位，气管插管静吸复合全麻。以病变为中心，取后正中皮肤切口，常规显露病变脊椎两侧椎板以及与之相邻的上、下各一椎板的部分。常规切开至韧带层，剥开韧带及两侧肌肉，显露棘突、两侧椎板及内侧半关节突，切断拟整块切除的棘突椎板复合体上下两端棘突椎板间的棘上韧带、棘间韧带和黄韧带，完整保留其他棘突椎板间的上述韧带。用高速磨钻沿关节突内侧2～3mm磨开两侧的椎板，磨钻与身体矢状面略成角，向外侧倾斜，磨开椎板，同法磨开另外一侧椎板。用巾钳提起一端，切开相连的黄韧带，用神经剥离子剥开硬膜外脂肪及可能存在的粘连带，游离后取下棘突椎板复合体以备回植。在显微镜下使用双极电刀、显微器械和超声碎吸器等切除肿瘤，完成椎管内手术后行椎管重建，先将钛板一端用微型自攻钛钉固定于游离的棘突椎板复合体两侧，然后将棘突椎板复合体放回原位，用钛钉固定于椎板侧块部位。钛板的屈度可按要求塑形，防止椎板内陷，并使椎板断端尽量靠近侧块断面（图1）。

2 结 果

显微镜下全切20例（神经鞘瘤8例，室管膜瘤6例，血管网织细胞瘤4例，海绵状血管瘤2例），次全切除2例（脊膜瘤2例）。切除椎板数3~5个，平均3.75个。均未出现因磨钻椎管开窗、钛板置入所致的硬脊膜破损、脊髓和脊神经根损伤等并发症。随访3~12个月，平均4.5月，X线及CT平扫检查见棘突椎板复合体回植后达到解剖复位，未见回植物移位、塌陷（图2），未见脊柱畸形及继发性椎管狭窄等并发症。

3 讨 论

人体脊柱分成前、中、后三柱，脊柱生物力学实验已经证实后柱结构对维持脊柱稳定性也具有重要意义。脊柱矢状面稳定由前方和后方结构的平衡来维持，脊柱后方的骨或韧带结构的任何改变都可能引起承重轴的移位。椎板切除使承重轴向腹侧移动到椎体的前部，使大部分重量由前部椎体和间盘承受；当负荷增加时，脊柱前柱倾向于被压缩变形，后柱则处于紧张状态；因为后方张力带已经减弱，其对抗改变脊柱排列的力量减小，这可能引起脊柱序列改变。传统的椎板切除术需咬除棘突、棘上韧带、棘间韧带、椎板等结构才能够充分显露肿瘤，但因为破坏脊柱后部结构，影响脊柱的生物力学平衡。当肿瘤节段较长时，后部结构破坏较大，可引起脊柱畸形，严重者可影响患者的生活和工作能力[1]。如何保持脊柱生物力学稳定性，日益成为神经外科医生关注的焦点[2]。而且硬脊膜，神经根没有了骨性结构的覆盖, 容易引起术后瘢痕压迫。

为减少椎板切除对脊柱稳定性的影响，许多学者进行了积极的探索。椎板间开窗部分椎板切除等方法能减少对脊柱后部结构的破坏，但往往暴露有限，限制手术的顺利进行。半椎板入路显微手术切除椎管内肿瘤，具有手术创伤小，术后患者恢复较快，保持脊柱稳定性的特点，但同样暴露局限，仅限于病变偏于一侧、占据椎管不超过2/3的髓外肿瘤[3,4]。单开门椎管成形术的缺点是对门轴侧无法显露，同时对椎管内容显露不充分，也不利于手术操作[5]。理想的术式应既能充分显露椎管，又能保证脊柱的稳定性。棘突椎板复合体原位回植椎管成形术可以两者兼顾，既保证了术中充分显露，又能维持术后脊柱的完整性与稳定性。因此，对于椎管内较大的髓外硬膜下占位和髓内良性肿瘤，可考虑使用该术式进行手术。

此项技术具有如下特点：①对椎管内肿瘤显露充分，可进行椎管内各种手术。②术后脊柱曲度与活动度稳定，因为后方张力带部分得以保留，可减少后凸畸形或不稳定的发生[4]。③在颈椎可减少轴性症状。④术后可为椎管内容物提供较为坚固的防护，防止医源性椎管狭窄，减少脊髓的意外损伤[6]。⑤可以恢复脊柱后方的正常解剖结构，保留了韧带一神经一肌肉神经反射系统，有利于椎旁肌肉活动的精细调节。

目前所报道的手术方式大多采用骨刀截骨。骨刀断骨骨量丢失少，优于咬骨钳，但截骨速度较慢，且使用不当容易损伤脊髓。我们把微型钻应用于椎管后路的显露过程中，证实微型钻不但可以安全、快速地磨开棘突椎板复合体，而且比骨刀截骨能减少出血。手术时钻头置于两侧关节突内侧2～3mm，太靠内侧暴露范围不够，太靠外侧不容易进入椎管，且容易损伤椎间关节。术中一定选用微型钻头，以尽量减少骨量丢失，以利于术后椎板的骨性愈合。磨钻与身体矢状面略倾斜，这样有利于防止回植的椎板棘突复合体内陷。另外在手术中估计椎板快磨透的时候，切勿用力向下按压椎板或钻头，以免造成硬脊膜、脊神经根、脊髓损伤或脊髓震荡。在取下棘突-椎板复合体时，要小心分离硬膜，以免因粘连而造成硬膜撕裂。我们所随访的22例病例无一出现因断骨所致的硬脊膜破损、脊神经根和脊髓损伤等并发症，证明这一术式是安全、可靠的。有人采用铣刀切开椎板，也能取得良好效果[7]。

棘突椎板复合体回植的目的是重建椎管的解剖结构，恢复脊椎的完整性和稳定性。回植时最关键环节是即要牢固可靠、又不能陷入椎管，因此如何选择一种合适的固定材料至关重要。尤其在胸椎，椎管本身相对狭窄，两侧再切除少量骨质，固定后有可能加重其狭窄，在临床上并不少见，因而对固定材料的要求更高。以往常用的固定方式一是将椎板打孔后用10号线结扎固定，其固定强度不够，术后出现松动移位的可能性大，造成植骨不愈合或延迟愈合；二是生物胶，但很难满足脊柱对应力的要求；三是钢丝，虽然固定效果好，但若发生断裂，脱落到椎管内，将引起严重的后果，同时也限制了核磁共振等辅助检查手段的应用。骨科常用的钉棒系统内固定术虽然固定效果确切，但影响局部的活动度，加重邻近节段的退变，也影响核磁共振的应用。我们采用钛板、钛钉固定棘突椎板复合体收到了很好的效果。术中直视下操作简单，塑形容易，固定牢固，椎板无下陷。采取分节段固定法，每个椎板节段棘突两侧分别用钛连接片（2孔或4孔）及自攻钛钉（每侧上2~4枚）将棘突椎板复合体固定到关节突上。避免了整体固定融合后，脊柱活动度受限的影响。螺钉垂直于骨面进钉，可避免螺钉进入椎管，而且采用钛钉术后核磁共振检查不受影响。本组22例患者随访3~12个月，平均4.5月，未见回植的棘突椎板复合体向椎管内塌陷、椎管后凸畸形、医源性椎管狭窄症等，亦无置入材料的脱落、移位。文献中还有采用经椎板螺钉固定的方法，根据术前测量的角度，从对侧棘突根部钉入螺钉，向固定侧的上关节突方向，将棘突椎板复合体复位固定[8]。此方法钉道较长，固定牢固，但主要应用于胸椎和腰椎；且术中进钉方向不精确时存在螺钉进入椎管的可能。

棘突椎板复合体回植术后要防止回植椎板陷入椎管，除牢固固定外，需要注意减少骨量的丢失。因此，在手术中应使用微型钻头，减少磨除的骨质。骨质损失越少，保留的椎板越宽，在回植过程中断面接触越充分，有利骨性愈合的形成。有文献报道，使用特制的线锯进行椎板切开，骨量丢失更少[9]。还有文献报道，在胸腰椎将棘突椎板整块取下，水平面内旋转后将棘突及一侧椎板代替原来的双侧椎板进行复位固定，由于棘突保存完好且比单侧椎板更长，可以根据术窗的大小将部分棘突磨除后回植，使之适合术窗的大小，更有利于骨性愈合，防止回植物陷入椎管[10]。如果术前椎管已存在狭窄，可对钛板的屈度进行塑形，采用“高架桥”式回植，起到扩大椎管的作用。

该术式切除椎管肿瘤时暴露充分，尤其是在多节段病变及髓内良性病变的病例更为实用。更具有术中直视下固定操作简便，安全，固定可靠，创缘骨面对合好，易融合，融合后不限制脊柱活动度等特点而更显优势。全椎板棘突复合体覆盖固定后，可实现理想的解剖复位，脊柱及椎管的完整性得以重建，避免椎板切除相关并发症。术后良好的回植骨融合增加了脊柱的稳定性，减少了由于术后脊柱不稳带来的诸多并发症。由此可见，该术式既能满足手术显露的需要，又可保持椎管的完整性，维护脊柱的稳定性，防止术后肌肉硬膜粘连瘢痕形成压迫脊髓，是一种较好的手术方法。但是该方法对于脊柱稳定性的维持还需大宗病例的长期随访加以研究。

参考文献

1.             Fassett DR, Clark R, Brockmeyer DL, et al. Cervical spine deformity associated with resection of spinal cord tumors. Neurosurg Focus, 2006, 20: E2.

2.             谢京城, 王振宇, 马长城, 等. 颈椎椎管内肿瘤术后稳定性研究. 中华神经外科杂志, 2008, 24: 116-119.

3.             马长城, 王振宇. 半椎板切除入路治疗颈椎管哑铃型肿瘤. 中国微创外科杂志, 2001, 1: 336-337.

4.     宗少晖，王振宇. 单侧半椎板开窗显微手术切除颈椎椎管内肿瘤. 中国微创外科杂志, 2005, 5: 565-566.

5.             谢京城, Hurlbert RJ. 改良椎板成形术在颈椎管内肿瘤切除术中的应用. 中华神经外科杂志, 2007, 23: 864-867.

6.             刘小波, 林爱国, 唐宏图, 等. 棘突椎板回植椎管成形术在椎管内肿瘤手术中的应用. 中国临床神经外科杂志, 2010, 15: 243-244.

7.             张显峰, 许侃, 于金录, 等. 椎管内肿瘤术中应用钛板行椎管重建.中华神经外科杂志, 2007, 23: 768-771.

8.     Park SB, Jahng TA, Kim CH, et al. Thoracic and lumbar laminoplasty using a translaminar screw: morphometric study and technique. J Neurosurg Spine, 2009, 10: 603-609.

9.      Hara M, Takayasu M, Takagi T, et al. En Bloc Laminoplasty Performed with Threadwire Saw. Neurosurgery, 2001, 48: 235-239.

10.    Hida S, Naito M, Arimizu J, et al. The transverse placement laminoplasty using titanium miniplates for the reconstruction of the laminae in thoracic and lumbar lesion. Eur Spine J, 2006, 15: 1292-1297.

图1 术中椎板回植A 术中完整切开取下的棘突椎板复合体 B 将棘突椎板复合体回植后固定

图2术后水平面CT提示椎板解剖复位

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