房颤的管理与治疗
2017年11月25日 【健康号】 胡青

房颤

三、心室率控制 

I类推荐:阵发、持续、永久性房颤患者,推荐使用b-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制心室率(证据级别:B)。无预激的急性期房颤患者,推荐静脉使用b-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂,以减慢心室率;血流动力学不稳定的患者需要电复律治疗(证据级别:B)。活动时出现房颤相关症状的患者,应该进行运动时心室率控制评价,按需要调整药物治疗以维持心室率在生理范围(证据级别:C)。

a类推荐:对房颤症状的管理治疗,心率控制(静息心率<80/分)策略是合理的(证据级别:B)。无预激的危重患者,静脉用胺碘酮对心室率控制可能有用(证据级别:B)。当药物治疗不能充分控制心室率以及节律控制又无法实现时,房室结消融联合永久性心室起搏治疗可合理控制心室率(证据级别:B)。

IIb类推荐:只要患者保持无症状以及左室收缩功能正常,宽松的心室率控制策略(静息心率<110/分)可能合理(证据级别:B)。当其他措施失败或禁忌时,口服胺碘酮对心室率控制可能有用(证据级别:C)。

III类推荐:有害:以前未曾尝试用药物进行心室率控制时,不应进行房室结消融联合永久心室起搏而改善心室率控制(证据级别:C)。失代偿性心力衰竭患者,不应使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂,由于可导致血流动力学障碍进一步恶化(证据级别:C)。房颤合并预激的患者,禁用地高辛、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂或静推胺碘酮,由于其可能增加心室反应,并可能导致心室颤动(证据级别:B)。永久性房颤患者,不应使用决奈达隆控制心室率,由于其增加卒中、心肌梗死、全身性栓塞或心血管死亡联合终点的风险(证据级别:B)。

2:房颤心室率控制常用药物的剂量

静脉用药

   

通常口服维持剂量

   

b-阻滞剂

   

酒石酸美托洛尔

   

2.5-5.0 mg 2分钟静推,最多使用3

   

25-100 mg 每日二次

   

琥珀酸美托洛尔

   

不适用

   

50400 mg每日一次

   

阿替洛尔

   

不适用

   

25100 mg 每日一次

   

艾司洛尔

   

500 mcg/kg 1分钟静推,然后50-300 mcg/kg/min 静滴

   

不适用

   

普萘洛尔

   

1分钟静推1 mg,以2分钟的间隔最多使用3

   

1040 mg 每日三或四次

   

纳多洛尔

   

不适用

   

10240 mg每日一次

   

卡维地洛

   

不适用

   

3.12525 mg 每日二次

   

比索洛尔

   

不适用

   

2.510 mg 每日一次

   

非二氢吡啶类钙通道拮抗剂

   

维拉帕米

   

0.075-0.15 mg/kg2分钟静推,如果无反应30分钟后再给予10.0mg ,然后以0.005

mg/kg/min 静滴

   

180-480mg每日一次(缓释剂)

   

地尔硫卓

   

0.25 mg/kg 2分钟静推,然后5-15 mg/h静滴

   

120-360mg每日一次(缓释剂)

   

洋地黄总苷

   

地高辛

   

0.25 mg反复静推,直到最大1.5 mg/24 h

   

0.125-0.25mg每日一次

   

其他

   

胺碘酮

   

1小时静推300 mg ,然后24小时内1050mg/h 静滴

   

100-200mg每日一次

   

四、心脏节律控制

1、血栓栓塞预防

I类推荐:房扑或房颤持续48小时或以上患者,或房颤持续时间不清者,无论CHA2DS2-VASc评分几分和复律使用何种方法(电复律或药物复律),至少在复律前3周和复律后4周推荐用华法林抗凝(INR2.0-3.0)(证据级别:B)。房扑或房颤持续48小时以上或持续时间不清患者,当血流动力学不稳定需要立即复律,除非禁忌否则应尽快启动抗凝治疗并至少持续至复律后4周(证据级别:C)。房扑或房颤持续不足48小时但合并卒中高危因素者,心脏复律前尽快以及复律后立即给予静脉肝素或低分子肝素,或使用一种Xa因子抑制剂或直接凝血酶抑制剂,随后长期抗凝治疗(证据级别:C)。无论房颤持续任何时间,复律后有关抗凝治疗的决策应该根据血栓栓塞的风险(证据级别:C)。

a类推荐:房扑或房颤持续48小时以上或持续时间不清患者,之前3周内未进行抗凝治疗,合理的建议是复律前进行经食道超声检查(TEE),如果左房无血栓(包括左心耳),以及只要TEE前进行抗凝治疗以及复律后维持至少4周,就可以进行心脏复律(证据级别:B)。房扑或房颤持续48小时以上或持续时间不清患者,至少在复律前3周和复律后4周内用达比加群酯、利伐沙班、或阿哌沙班抗凝治疗是合理的(证据级别:C)。

b类推荐:房扑或房颤持续不足48小时以及处于血栓栓塞低危的患者,复律时可以考虑抗凝治疗(静脉用肝素、低分子肝素、或一种新型口服抗凝剂)或不考虑抗栓治疗,无需复律后口服抗凝治疗(证据级别:C)。

2、直流电复律

I类推荐:节律控制策略中,房扑或房颤患者推荐心脏电复律为转复窦性心律的一种方法;如果复律未成功,调整电极位置或对电极加压后,或使用抗心律失常药物后,可以进行再次直流电复律尝试(证据级别:B)。快速心室率的房扑或房颤,药物治疗不能即刻起效以及导致心肌缺血、低血压或心力衰竭,推荐心脏电复律(证据级别:C)。房扑或房颤合并预激的患者,当心动过速导致血流动力学不稳定时,推荐电复律(证据级别:C)。

IIa类推荐:只要在两次复律之间,可以使窦性心律维持一段有临床意义的间期,反复电复律是合理的;准备进行一项需要反复电复律的治疗方案时,应该考虑房颤症状的严重性和患者的喜好(证据级别:C)。

3、药物复律

I类推荐:氟卡尼、多非利特、普罗帕酮、以及静脉用伊布利特对房扑或房颤复律有用,只要无药物禁忌证(证据级别:A)。

a类推荐:口服胺碘酮是房颤药物复律的一种合理选择(证据级别:A)。除b-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂外,普罗帕酮、氟卡尼(临时服药方法“pill-in-the-pocket”)对院外终止房颤是合理的,只要在监控下观察到该治疗对某些有选择性的患者安全(证据级别:B)。

III类推荐:有害:多非利特治疗不应在院外启动,由于过度QT间期延长的风险,可导致尖端扭转型室性心动过速(证据级别:B)。

4、维持窦性心律的抗心律失常药物

I类推荐:为维持窦性心律,使用抗心律失常药物治疗前,推荐治疗房颤的诱因或可逆性原因(证据级别:C)。依据内在的心脏病和伴发病,房颤患者推荐选择下列抗心律失常药物维持窦性心律(证据级别:A):胺碘酮、多非利特、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔。使用每种药物治疗前,应该考虑抗心律失常药物的风险,包括致心律失常作用(证据级别:C)。由于胺碘酮的潜在毒性,只有权衡了其风险后和其他药物无效或禁忌后,方才使用(证据级别:C)。

a类推荐:房颤患者,对治疗心动过速诱发的心肌病,用药物进行的节律控制策略可能有用(证据级别:C)。

IIb类推荐:当药物治疗可减少房颤发作的频率或减轻房颤症状时,以及房颤发作不频繁并能良好耐受时,合理的建议是继续使用目前应用的抗心律失常药物治疗(证据级别:C)。

III类推荐: 有害:当房颤变为永久性时,不应继续使用抗心律失常药物进行节律控制(证据级别:C),包括决奈达隆(证据级别:B)。决奈达隆不应用于纽约心功能IIIIV级心衰的房颤患者或4周内发作失代偿性心衰的房颤患者(证据级别:B)。

未完待续

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