原创： 武汉协和医院血管外科  宏霄、Lyu（吕平）    

周围血管疾病（PVD） @包括大脑和心脏以外的外周循环有所改变的疾病 @美国有高达1000万的患者 @50%的患者无临床症状 @有1/3的50岁以上的糖尿病患者患此疾病 @最早的记录可追溯至公元前906-公元前867年的圣经时代 PVD的危险因素 @高血压：跛行的风险升至2-3倍 @高血脂 @吸烟：发生PAD的风险提升400%；截肢的发生率升至两倍 @糖尿病：20%的可能罹患PAD @肥胖—腹部 @肾脏疾病 @移植受体 @家族易感性 @老年人 @性别 @心理压力 @静态生活方式 外周动脉疾病（PAD） @PAD是一种部分或全部动脉闭塞的慢性疾病，其下肢会因此而缺失氧气和营养物质。 @阻塞来源包括：动脉粥样硬化斑块（90%），血栓，栓子或动脉痉挛 动脉粥样硬化（图片） 动脉痉挛（图片） PAD的流行病学统计 @仅米国就有800-1200万的患者 *到2050年预计可达1900万 *12%-20%的患者在60岁以上 *60%-90%的患者无临床症状 *25%的患者察觉到病变 @33%发生于青少年时期 *2/3的米国患者年龄介于20至30之间 @男女发病率相同 *非裔米国人发病风险较高 *西班牙裔风险较高 PAD的进展（图片） 外周动脉疾病的死亡率 @30%的患者在5年内出现心肌梗塞或心血管意外事件 @50%的患者在10年内死亡，70%的患者在15年死亡 @其中，合并有糖尿病的女性患者死亡率最高 @冠心病，心肌梗塞，脑卒中的发生风险升至4-7倍 @1/3的腿部PAD患者合并有心脏疾病 PAD的4个阶段 75%的患者在起病前出现血管阻塞 @临床I期：无临床症状 *体格检查可发现血管杂音，动脉瘤。 @临床II期：跛行 *运动性肌肉疼痛 @临床III期：静息痛 *触发和缓解与体位有关 @临床IV期：坏死&坏疽 近端流入道阻塞 @流入道--主动脉及其远端，髂内动脉和髂外动脉 @臀部--主髂动脉疾病 @阳痿--两侧主髂动脉疾病 @血管逐渐阻塞，这可能不会导致明显的组织损伤 @疼痛是关键指征--臀部，股部 解决流入道阻塞的手术治疗 @置入支架以及血管腔内手术 @主髂 @主动脉-股动脉的腔外旁路移植术 @腹主动脉瘤修复术 @腋动脉-股动脉人工合成材料 @术后再闭塞/缺血的可能较小 远端流出道阻塞 @流出道--股动脉，腘动脉，胫动脉，股浅动脉（SFA）下腹股沟下动脉段 @股部--股动脉或髂总动脉 @小腿上2/3——股浅动脉 @小腿下1/3——腘动脉 @跛行——胫动脉或腓动脉 @静息痛--重要指征 @渐进式的病变——也可能导致明显的组织损伤 流出道闭塞的手术治疗 @下肢动脉闭塞的介入治疗 @置入支架 @股腘动脉，股胫动脉或股腓动脉旁路移植术；合成或自体 (静脉) 材料 @再闭塞的发生率更高 @更多伴有糖尿病 严重的肢体缺血或急性动脉闭塞症的“6P”征 @Pain-疼痛，是该疾病最早也是最主要征兆，短时间内该症状达到高峰 *疼痛急剧，位于闭塞部位远端或以下 @Paresthesia-感觉异常，触压觉异常，麻木；运动--移动障碍，无法恢复 @Pallor-苍白，斑块状青紫，无水肿 @Pulse Changes-脉搏改变，减少甚至消失 @Poikilothermia-体温异常，随环境温度改变 @Paralysis-麻痹，肌肉僵直 严重的肢体缺血或急性动脉闭塞症 特征-两侧对比 @急性的，急剧的变化-通常是血栓或栓子 @不对称性-通常见于一侧肢体 @疼痛不缓解-位于闭塞部位远端或以下 @脉搏减少或消失-闭塞部位下端 @再充盈时间延长；无水肿 @神经系统改变： *感觉-触压觉减退-需压迫甲床；麻木，刺痛，针扎感 *腓总神经评估-触摸一侧大拇趾和第二脚趾 *胫神经评估-触摸足底的中间和侧面 *运动功能-移动障碍，足部下垂。缺血事件发生后，神经功能不一定能恢复 @从神经系统改变开始，到不可逆的损伤出现，有六小时窗口期。 慢性肢体缺血——起病之初 @间歇性跛行 *活动引起的肌肉缺血——乳酸 *肌肉群的疼痛（关节除外） @是外周动脉疾病（PAD）主要的也是最早期的征兆 @绞痛，麻木，伴灼烧感--运动后可复现，休息后恢复（2-5分钟） 慢性肢体缺血——末期或严重阶段 静息状态下疼痛剧烈--活动后缓解 @麻木，灼烧感，“牙疼” @四肢远端部分 @脚趾，足弓，前脚掌和足跟部 @少见于小腿部和踝关节 @溃疡，坏疽，截肢的风险增加 @晚间加重 @喜采用站立体位 慢性肢体缺血的检查 两侧肢体作对比 @步态和姿势不受影响 @足部苍白，皮肤发红至浅蓝色 @患肢抬高呈苍白色，下垂则发红 @营养改变-营养不良，灌注不足 *皮肤-薄，干燥 *小腿、踝关节、足部毛发稀少 *趾甲变厚 *轻微或无水肿 慢性肢体缺血——干性坏疽（图片） 慢性肢体缺血——触诊 @周围环境温暖的情况下触之温度仍较低 *皮温凉-手背触之 @脉搏 *使用食指和中指的指端触之，阻塞部位远端或以下可感觉温度改变 *脉搏强度减弱，次数减少甚至消失 *标注是触诊法或多普勒检查法 慢性肢体缺血——脉搏检测 @两侧对比 *随动脉瘤、创伤或感染时区别扩大 @利用食指和中指的指端 @轻柔，调整触压 @触诊到一种强烈有力的颤动 @听诊杂音-吹风样杂音，猫喘音 脉搏定位（图片） 慢性肢体缺血或动脉溃疡 @趾尖，脚趾间或脚背，脚跟，足趾甲处，骨突或受压的部位 @最初，病灶边缘不规则，之后形成以破损为中心的同心圆形态的损伤 @溃疡灶呈苍白，发黄，褐色，灰色或黑色 @很少或无肉芽形成 @组织周围红肿 @易感染 @愈合不佳或不愈合 @疼痛-尤其在夜间 外周动脉疾病（PAD）的循证护理 @绝对戒烟 @有监督的步行训练计划 @减轻体重-身体质量指数目标值在18.5-24.9kg/m2区间内 @健康饮食；足部&皮肤护理 @优化糖尿病管理 @高血脂-使用大剂量的他汀类药物；如果HDL水平低，TG水平高，则加用贝特类或烟酸类@药物；如果Lp(a)水平高，加用烟酸类药物。 @高血压肾病（HTN）--使用ACEIs,ARBs，利尿剂；血压目标值<140/90mmHg；糖尿病患者或肾功能不全的患者，血压目标值<130/80mmHg。 @难以控制的HTN--使用β受体-阻滞剂，尤其是合并有冠心病(CAD)的患者；血压正常时，则使用小剂量的ACEIs。 @抗血小板治疗--使用ASA（阿司匹林）(75-325mg/day)或氯吡格雷(75mg/day) @跛行--西洛他唑；效果优于Trental（巡能泰）。 @经皮或外科手术-用于急性肢体缺血，严重肢体缺血或生活方式受限的跛行。 静脉疾病 @周围静脉疾病 *包括静脉压增高或静脉壁瓣膜损伤所致的疾病 @静脉必须具备功能正常的静脉瓣 周围静脉疾病 @损伤原因包括： *炎症-静脉炎反复发生 *血管牵张，血流减少 *缺陷静脉壁扩张 @易患病体质或先前存在的情况 *系统性疾病-肥胖，CHF（充血性心力衰竭）导致双侧血管疾病 @慢性水肿伴代谢产物积聚&组织营养不良 周围静脉疾病 静脉功能不全——静脉曲张 @由静脉瓣缺损引起，血管壁因持续的高压力而过度牵拉 @肢体血液回流障碍 @不威胁生命 @出现问题&疼痛 慢性静脉功能不全——静脉曲张 @病因： *静脉曲张的遗传史或家族史 *长期站立工作 *航空旅行 *肥胖 *妊娠 *心脏病 慢性静脉功能不全 @年龄增长 @孕期的激素影响 @口服避孕药 @绝经后激素替代治疗 @长期大腿交叉盘坐 @穿着紧身内衣等衣物 @既往有血栓史 @静脉损伤 @引起腹内压增高的各种疾病包括：肝脏疾病，腹水，既往行腹股沟手术 @其他--皮质醇，皮肤创伤或受损，既往有静脉手术，以及紫外线暴露史 慢性静脉功能不全——静脉曲张 @血管扩张--血管壁薄弱 @静脉呈蓝紫色，肿胀、扭曲成簇 @蜘蛛状静脉疾病或毛细管扩张症-体表的小血管&由薄弱的红色毛细血管所包围。 慢性静脉功能不全的特征 @钝痛 @痉挛性疼痛，复发与运动无关 @一侧或双侧 @无神经病学改变 @抬高患肢疼痛可缓解--一日结束的时候加重，夜间稍好转 慢性静脉功能不全的特征 @皮肤厚而坚韧，粗糙呈木质感，有色素沉积呈褐色 @大腿直立时，静脉可充盈饱满 @复发难愈的溃疡可留下疤痕 @脉搏无异常（脉搏也可能因水肿而难以定位） 慢性静脉功能不全的特征 @患者倾向于“V”型体位 @水肿出现 @一天结束时，踝关节或大腿水肿加剧 @平躺时症状减轻 @皮肤感觉异常-灼烧感，瘙痒 @经前有水钠潴留，症状加剧 慢性静脉功能不全性溃疡 @静脉溃疡-仅在米国，每年有500，000到600，000例 @占腿部溃疡的80%-90% @膝下-腿部内侧；踝关节以上 @溃疡--单侧或双侧 @创面呈红色，可见黄色纤维组织 @有明显的渗出流液，性状：淡黄色浆液（流液呈绿色或散发异味时，则怀疑有感染） @边缘不规则 @溃疡周围皮肤变色、肿胀 @皮肤感温热，紧实有光泽 @肉芽组织；愈合需一年时间；复发率高 @既往有腿部水肿，静脉曲张史，浅表或深部静脉发生DVT（深部静脉血栓形成） 急性深静脉血栓形成 Virchow三因素理论： @血管内皮受损 @静脉血流淤积 @血液高凝状态 深静脉血栓形成——病理生理学 @静脉血栓-威胁生命 *内皮损伤-血凝块-静脉淤积和（或）血液高凝状态 *血栓性静脉炎--炎症过程 *静脉血栓-非炎性 *下肢深静脉：最常发生-膝上-栓子 *也可发生于浅静脉 急性深静脉血栓形成 @皮温暖、发热 @严重水肿者皮温凉，发绀 @皮色呈红至红蓝色 @水肿+/- *局限性或单侧 *与部位有关 *小腿静脉血栓--无 *股静脉血栓-轻至中度 *髂股静脉血栓形成-严重 急性深静脉血栓形成 @50%的患者无明显症状 @疼痛-最可靠的征兆 *由前至后挤压（前后地） *由一侧到另一侧挤压（横向地） *快速挤压，避免摩擦小腿（减少血栓脱落） *足背伸体位疼痛——Homan氏征：可靠性较小 急性深静脉血栓形成 @结节，肿块，条索状：反映静脉壁的炎症 @低烧 @疲乏感 @不适感 @肢体可能有紧张感和沉重感 深静脉血栓形成的危险因素 @髋关节手术&前列腺手术 *最大的危险因素：40以上患者行普外科手术 @制动--卧床休息，CHF（充血性心力衰竭），MI（心肌梗死） @腿部创伤-特别是骨折，骨折后石膏固定 @恶血质，红细胞增多症 @恶性肿瘤/肿瘤性疾病 @溃疡性结肠炎 @妊娠 深静脉血栓形成的危险因素 @静脉疾病史 @感染 @系统性红斑狼疮 @肥胖 @口服避孕药 @静脉炎-静脉介入治疗，侵入性手术，创伤 血栓-炎症-静脉壁变厚-血栓形成-血栓迁移至肺动脉 

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