来源：Diseases of the Colon & Rectum Volume 61: 3(2018)

按语：美国结直肠外科医师协会（ASCRS）临床实践指南委员会在 Diseasesof the Colon & Rectum 2018年第3期发表The American Society of Colon and RectalSurgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids（痔病诊疗临床实践指南）。本文翻译并概括解读，请医疗工作者参考指正，助患者了解痔的常规治疗。

美国结直肠外科医师协会致力于保证医疗的高质量，不断更新结直肠和肛门疾病的预防、诊断和治疗技术。临床实践指南委员会由结直肠外科领域有专长的专家组成，通过收集国际前沿可靠的临床证据制定科学的治疗准则。

指南涵盖范围广，但不是规定性。指南旨在提供治疗信息，非规定某种治疗方式。指导原则不应被认为包含所有适当的方法或排斥能获得相同结果的合理的治疗方法。医生要根据患者实际的个体情况来最终确定合适的治疗方案。

概述：

西半球和其他工业化社会中，痔的相关症状很常见。在美国，尽管公开的发病率数据差异很大，但说明痔病是很普遍的需要药物和手术干预的疾病，每年有大于220万的门诊量。大量多样的症状，正确或不正确地归属于痔病，可能是患者和转诊医生的原因。所以，确定肛门直肠症状的潜在根源是痔，并对痔病过程的评估和管理有清晰认识，很重要。

本指南包括痔病管理中诊断和治疗的处理方法。

方法：2011年ARCRS发布的痔病临床实践指南基础上制订。文献查询在MEDLINE, PubMed, EMBASE,及Cochrane Database等数据库，范围从1996年前文献扩大更新至2017年4月。检索词包括hemorrhoid（痔）, internal and external hemorrhoids（内外痔）, hemorrhoid disease（痔病）,thrombosed hemorrhoid（血栓痔）, rubber band ligation（胶圈套扎术),hemorrhoidopexy（痔固定术),procedure for prolapse and hemorrhoids（脱垂痔治疗-PPH), and stapled hemorrhoidopexy（吻合器痔固定术）,Doppler-guided hemorrhoidopexy（多普勒引导下痔固定术）, hemorrhoidectomy（痔切除术）,Milligan–Morgan, and Ferguson。对主要文章的嵌入式引用在选定环境中定向搜索。

推荐、评估、开发和评估系统的分级标准评估表（下图）。

痔病评估

1.A disease-specific history and physical examination should be performed, emphasizing degree and duration of symptoms and risk factors. Grade of Recommendation:Strong recommendation based on low-quality evidence, 1C. （专科病史和体格检查是必须的，强调症状的程度和持续时间，及风险因素。推荐等级，1C）。

痔是临床诊断，应从病史询问开始，仔细分辨痔的症状，确定便秘等影响因素，并进行专科检查。内痔的主要症状是无痛便血，伴或不伴有脱出。重点确定症状的程度、连续性、和严重性，比如出血，脱垂，肛周洁净，有否疼痛等。详细记录纤维素摄入和排便习惯，包括频率，浓稠，排出是否顺畅，便秘者有痔病倾向。详细的排便失控症状也记录，因影响治疗方案，包括是否可手术。采用俯卧位、膝胸位或侧卧位专科检查，观察肛门情况，同时直肠指诊排除其他肛管疾病及确定括约肌完整性。此外，让患者在卫生间做排便动作有助痔脱垂的诊断，排除直肠脱垂。肛门镜检查明确解剖结构。内痔位于齿线上。痔诊断一般不需要实验室检查。

下表列出内痔分期，参考诊断。

直肠出血评估

1.Complete endoscopic evaluation of the colon is indicated inselect patients with symptomatic hemorrhoids and rectal bleeding. Grade of Recommendation: Strongrecommendation based on moderate-quality evidence, 1B. （有症状的痔和直肠出血患者，建议选择进行全结肠镜检查评估，推荐等级，1B）。

痔病是最常见导致便血的原因，但其他如结直肠肿瘤，炎症性肠病，特异性结肠炎，憩室炎和血管发育不良等疾病，也会引起便血。尽管大部分便血不因为结直肠癌，但直肠出血被归因于痔病，也是漏诊结直肠癌的原因。了解患者病史及家族史，进行体格检查，包括直肠镜和或软性乙状结肠镜，有助于需进一步检查的高危人群的诊断。必要时需回顾既往肠镜检查报告。符合下表标准的患者，需要采用全结肠镜检查或选择其他肠癌筛查方式。不能接受肠镜检查的患者可考虑采用软性乙状结肠镜，并联合其他诊断方法。

痔病药物治疗

1.Dietary modification consisting of adequate fluid and fiber intake and counseling regarding defecation habits typically form the primary first-line therapy for patients with symptomatic hemorrhoid disease. Grade of Recommendation: Strong recommendation based on moderate-quality evidence, 1B.（有症状痔的患者，首选一线治疗方法，是改变饮食方式，包括摄入充足的纤维素和水，调整排便习惯。推荐等级，1B）。

便秘和不良排便习惯（如用力、久坐及频繁如厕）是有症状痔患者发病的重要原因。增加纤维素和液体摄入，可改善轻中度痔的脱垂和出血症状。一项纳入7项随机研究，共378例患者的Cochrane综述，分纤维素组和非纤维素组对比，结果表明纤维素对有症状痔患者的治疗有积极意义，纤维素摄入对缓解出血症状有显著意义，对其他症状缓解如脱垂、疼痛、瘙痒等无明显效果。建议患者保持良好的排便习惯，如避免用力，缩短时间，这些行为与痔的发病相关。

2.Medical therapy for hemorrhoids represents a heterogeneous group of treatment options that can be offered with expectations of minimal harm and a decent potential for relief. Grade of Recommendation: Weak recommendationbased on moderate-quality evidence, 2B. （痔的药物治疗，是大多数人群的治疗选择，能达到损伤最小，缓解症状的预期效果，推荐等级，2B）。

Phlebotonics是一类较广泛用于痔病急慢性发作的药物，尽管他们的实际作用机制未能很好被解释。现认为其主要与增强血管壁、改善静脉和淋巴回流、改善毛细血管通透性相关。一项Cochrane回顾性研究，纳入24项随机试验，共2334例患者，对比Phlebotonics组和对照组治疗结果。统计学显示，Phlebotonics对瘙痒、出血、肛门溢液及总体症状的改善均效果显著，对疼痛无明显效果。一项Meta分析,回顾14项RCT研究，对比类黄酮（地奥司明、微粒纯化类黄酮、芸香苷）与安慰剂或无任何治疗的痔病患者（1514例），显示类黄酮对出血、瘙痒、和复发症状有益。局部外用药使用普遍，包括麻醉剂、类固醇、润肤剂、和/或防腐剂等，长期应用导致变态反应或致敏，无有力证据证实其长期应用效果。

门诊治疗

1.Most patients with grade I and II and select patients with grade III internal hemorrhoidal disease who fail medical treatment can be effectively treated with of office-based procedures, such as banding,Sclerotherapy,and infrared coagulation (IRC).Hemorrhoid banding is typically the most effective option. Grade of Recommendation: Strong recommendation based on high-quality evidence, 1A. （大部分I和II期内痔患者，和某些III内痔患者，药物治疗无效，可通过门诊治疗收效，例如结扎、硬化剂治疗、红外线（IRC）治疗，痔结扎通常是最有效的治疗，推荐等级，1A）。

门诊治疗目的是通过减少痔组织大小和改变血流来缓解症状，通过加强痔组织在肠壁的固定性来减少脱垂，这些治疗相对痛苦轻，不适度少。然而，患者需要了解，这些治疗有一定的复发率，也许需要重复治疗。

Rubber Band Ligation（胶圈套扎术）

最常用和有效的治疗方式是胶圈套扎术（RBL），疗效超过硬化剂和红外线治疗。结扎痔组织，使脱垂粘膜局部缺血、坏死，最终形成疤痕固定在直肠壁上。这是患者可忍受的快速治疗方式，因结扎在齿线上操作，敏感性低。一项大型研究，连续回顾了750例II和III内痔患者，治愈率93%，2年后复发率11%，复发率和痔的分期没关系。一项RCT研究中评估RBL治疗II和III内痔的有效性，治疗后1年，176位患者中有复发症状的占49%，大部分重复使用RBL（32%的需其他治疗，一半以上的重复RBL）。一项Cochrane回顾性研究，评估了RBL对于不同分期痔的治疗，结果显示，对于Ⅲ期痔，痔切除优于RBL，但对于II期内痔没有明显差异。痔切除术后，极少数患者需要重复治疗。尽管对于有凝血障碍的患者使用RBL的安全性证据很少，但常规认为RBL是其禁忌症。一个大型的回顾性研究中，分析805例接受2114次RBL治疗的患者，服用华法林的患者中有25.0%出现术后出血，而服用阿司匹林或非甾体类抗炎药的患者中有7.5%术后出血。值得注意的是，没有服用以上药物的患者，术后出血只有2.9%。

Sclerotherapy（硬化剂治疗）

很多技术和硬化制剂用于治疗I到III内痔患者，最普遍的硬化剂是5%苯酚溶于杏仁或植物油中或硫酸钠基硫酸钠，一种美国FDA批准的用于下肢静脉曲张的硬化剂。作用机理是使粘膜下层纤维化，之后固定痔组织。注射部位是痔顶端的粘膜下层。注射可能导致粘膜溃疡或坏死，也有少见的脓毒血症的并发症，比如前列腺脓肿或者腹膜后脓肿。有报道，硬化剂注射治疗后，8%的患者出现短暂的菌血症，高危患者要考虑预防使用抗生素。对于硬化剂的有效性，数据报道有限，最近的一篇综述显示，治疗III期内痔的1年有效率仅是20%。结果显示治疗I期内痔的效果好。最近一项实验评估聚多卡醇的有效性，一种美国FDA批准的非羧酸酯类局麻药，有效率为88%（随访12周）。没有随机试验支持硬化剂在凝血功能障碍患者中的应用。一组37例接受抗血小板治疗，包括阿司匹林、噻氯匹定、氯比格雷、西洛他唑等，抗凝治疗，包括华法林，或同时抗血小板治疗和抗凝治疗的患者，结果表明术后出血发生率无差异。在亚洲和欧洲，更新的药物在被评估和使用，并已经被证明其在治疗更严重痔疮的有效，但到目前，在美国没有被使用。硬化剂治疗痔的使用继续被限制。

InfraredCoagulation（红外线凝固）

红外线治疗(IRC)应用红外波，使痔组织内部发生蛋白凝固和坏死。多用于I 到II期内痔。尽管之前的报道显示有较高的复发率，特别是III 和 IV内痔的应用中。最近的一些随机研究中也显示治疗效果与RBL相近。近期评估IRC治疗效果的RCT研究显示，对于I 到II期内痔，经IRC治疗后，6个月内的症状缓解率在81%，有28%的患者需要重复治疗。

Complications of Office-Based Procedures（门诊治疗并发症）

总体上，主要的并发症发生率很低，然而须谨记，肛周脓毒血症是有生命危险的并发症，可能在门诊治疗或肛门手术后发生。小便困难，严重疼痛，或门诊治疗后发热，是最初的肛周脓毒血症的症状，应该重点评估。出血是最常见并发症，门诊治疗中，RBL比其他治疗常见。一般在治疗后几天内，创面溃疡的原因引起。尽管没有相关数据报道，但是有些接受RBL治疗的患者经历了明显的疼痛，原因是胶圈套扎接近或者低于齿状线，需移除胶圈。患者应被告知这些少见的并发症。

血栓外痔

1.Select patients with thrombosed external hemorrhoids may benefit from early surgical excision. Grade of Recommendation: Weakrecommendation based on low-quality evidence, 2C.(某些血栓性外痔的患者，可能会从早期的手术切除治疗中获益，推荐等级，2C)。

相关血栓性外痔的研究很少，能提供高质量证据的更少。手术可能优于保守治疗。但也没有相关证据证实其最初阶段的有效性。尽管大部分患者经非手术治疗，最终可以缓解症状，血栓外痔切除术可更快缓解症状，复发率低，能长期缓解症状。一个前瞻性研究，随机纳入150个患者，进入3个治疗组，包括一组局部使用0.2%硝酸甘油，一组血栓剥除，一组痔体切除。治疗后4天比较疼痛，痔切除术最快缓解疼痛症状，之后是硝酸甘油组，效果最低的是血栓剥离术。但一个月的随访，各组间的症状缓解没有差异。Greenspon等的回顾性研究，纳入1990至2002年间的231例接受血栓性外痔治疗的患者，48.5%的患者手术治疗，其中97.3%采用外痔切除，其余采用血栓剥除，其余的51.5%的通过保守治疗，改变饮食习惯、软化粪便、口服和局部镇痛药、坐浴。保守治疗患者的症状缓解（疼痛、出血和/或包块），平均24天，而手术治疗3.9天。

外科痔切除术

1.Hemorrhoidectomy should typically be offered to patients whose symptoms result from external hemorrhoids or combined internal and externalhemorrhoids with prolapse (grades III–IV). Grade of Recommendation:Strong recommendation based on high-quality evidence, 1A. （痔切除术，应该作为首选推荐给有外痔和合并内外痔症状的伴有脱垂的III–IV期的患者，推荐等级1A。）

Surgical Excision （外科切除术）

外科痔切除术，对于门诊治疗失败或不能门诊治疗的III–IV期患者，或伴有大量皮赘增生的患者，不失为有效治疗手段，在一项有18个随机前瞻性研究的meta分析中，比较痔切除术和门诊治疗，痔切除术，是最有效的治疗III期痔的方法。然而，也伴随较明显疼痛和较高并发症。

无论开放式还是闭合式痔切除术，都可使用外科器械和设备操作。在一项纳入11个RCT的meta分析中，比较开放式和闭合式痔切除术（1326例患者），闭合式手术可减轻术后疼痛，加快伤口愈合，降低出血风险。术后并发症，痔的复发率，感染并发症，两者相似。在一项有5个研究的meta分析中，纳入318例患者，和有可比较的术后并发症的闭合式痔切除术进行比较，确定使用双极电刀，能更快恢复，减少术后疼痛。在一项meta分析中，纳入8个研究，468例患者，比较传统痔切除术，确定使用超声刀，也可使患者早期恢复工作，减少术后疼痛，也有更少的术后并发症。在另一项RCT研究中，病人接受闭合式痔切除术，使用这两种装置，术后疼痛评分相近，临床效果没有差异。对于手术干预，需注明，使用这些装置，会增加费用。

Hemorrhoidopexy （痔固定术）

吻合器痔固定术，使用环形吻合装置，进行粘膜对粘膜的接合，通过切除齿线临近的粘膜下层，使肛垫向上提拉复位，阻断血流供应。尽管对脱垂性疾病有效，但对外痔无效。早期的规模较小的非随机试验称吻合器痔固定术和痔切除术比较，能减少疼痛，快速恢复。Watson等随机收录777例患者，其中389位患者采用痔固定术，388例患者使用传统切除术。短期内吻合器痔固定术相较痔切除术疼痛少，术后并发症两组相近，痔切除术组比痔固定术组有明显高的生活质量评分。在吻合器痔固定术组中，32%的患者症状复发，而痔切除术组中，14%复发。这种不同保持了24个月。一项Cochrane回顾性研究显示，痔吻合器固定术，相比较接受痔切除术的患者，长期随访中，有明显的复发痔症状。而且，另一患者群，接受痔固定术，在所有时间点上脱垂症状，比较痔切除术患者，更需要额外的手术治疗。考虑到所有术后症状，接受痔切除术的患者更接近无临床症状。吻合器痔固定术，在疼痛，肛门瘙痒，急便感中没有明显优势。其他的临床参数也显示痔切除术的优势。在其他的对于手术治疗痔的外科技术的系统回顾中，痔症状的复发，在吻合器痔固定术中比痔切除术中更普遍。

吻合器痔固定术，有独有的并发症，例如直肠阴道瘘，吻合口出血，吻合口狭窄。一项有784篇文章的包括14232例患者的系统回顾，发现并发症平均发生率是16.1%，报道5位死亡病例。在2000到2009年，吻合器痔固定术后，文献报道有40例直肠穿孔，35例患者经历了剖腹手术和排便改道，1例患者低位直肠前切除治疗。尽管经历了外科治疗和康复，仍有4例患者死亡。

Doppler-Guided Hemorrhoidectomy （多普勒引导下痔切除术）

多普勒引导下痔动脉结扎术（HAL），经肛门镜放置多普勒探头，识别每一个痔动脉，逐个结扎。潜在优势是无损伤组织，无疼痛。对于有脱垂症状的，有固定粘膜作用。前瞻性研究，显示使用HAL有显著的短期效果。一项评估了28个研究的系统性回顾，包括2904个患者，有I 到 IV期痔的，复发率在3.0% 到60.0%。对于IV期痔，复发率最高。术后只有0%到38%的患者需要止痛药。各种术后并发症发生率都很低，出血率5%，再次治疗率6.4%，手术时间仅需19到35分钟。在一项随机的前瞻性研究中，比较RBL和HAL，治疗 II and III期痔，一年的复发率，RBL组是49%，HAL组是30%，出现这个不同的主要原因是RBL组有需要减缓症状的额外治疗的人数（RBL组32%，HAL组14%）。复发率，症状评分，并发症，5级EQ-5D version（一种广泛应用的生活质量评分标准），肛门节制评分是相似的，尽管在HAL术后早期，患者有更明显的疼痛。相对来说，HAL较昂贵，与RBL比较，并不更有效，改善生活质量也并不更有利。 

Complications of Surgical Hemorrhoidectomy （外科痔切除术的并发症）

外科痔切除术的并发症发生率很低，主要是治疗后出血，大出血的发生率是1%和2%。急性的排尿障碍发生率在1%到15%，最常见原因是医疗管理不完善。在HAL治疗和腰椎麻醉后，发生率较高。通过减少静脉补液量，和使用局部麻醉，风险可以减轻。

2. Patients undergoing surgical hemorrhoidectomy should use amultimodality pain regimen to reduce narcotic usage and promote a fasterrecovery. Grade of Recommendation: Strong recommendation based onmoderate-quality evidence, 1B.（接受外科痔切除术的患者，应该使用多模式镇痛管理，减少麻醉药物使用，促进快速恢复。推荐等级，1B.）

一项有115775例手术患者的大型回顾总结报道，痔切除术后的疼痛，在529种手术中排名23。痔的术式改良及术后疼痛管理已经在缓解这种疼痛。2%地尔硫卓软膏，能减少麻醉药物使用，降低传统手术的疼痛评分。一项纳入12个试验的有1095例痔切除术患者的meta-分析，显示使用硝酸甘油软膏明显减低疼痛感受，患者相于对照组能更早恢复正常生活。研究评价括约肌切开术（LIS）在痔切除术后减轻术后疼痛和减少止痛药的方面也有作用。LIS也能降低术后尿潴留及肛门狭窄的发生。使用LIS的消极之处是术后会增加肛管溢液风险，但多数情况是暂时的。3个RCT研究调查痔切除术后使用肉毒素，痔切除术后的一周内疼痛明显减轻，相较于安慰剂组，副作用有肠胀气。在近期的meta分析中发现口服甲硝唑，控制术后疼痛，优于安慰剂组。

（参考文献略,详细统计数值略）

Dis Colon Rectum 2018; 61: 284–292 DOI: 10.1097/DCR.0000000000001030 © The ASCRS 2018