患者 男性，13岁。在下楼梯时扭伤跌倒所致左侧膝关节疼痛，肿胀2小时入院。损伤当时可见髌骨外移，马上到学校医务室就诊，校医予以髌骨复位。因左膝关节不能伸屈而到本院骨科急诊。入院后发现有高尿酸血症病史，于此次外伤前1年也有过同侧髌骨脱位病史，当时复位后石膏固定后好转。

体格检查：患儿形体偏胖，车床入院，左侧膝关节肿胀明显，髌骨外侧少许皮肤擦伤，髌骨压痛明显，侧推髌骨容易向外侧脱位，股骨外髁压痛，浮髌试验阳性；左膝关节因痛有伸直缺滞，屈曲膝关节也疼痛明显。X片示：左膝关节内有一大小约2cm长骨块，髌股关节轻度发育缺陷；MRI检查：膝关节积液，左膝内侧副韧带损伤并内侧支持带撕裂 ，前交叉韧带部分损伤，髌骨软骨骨折（图1－3）。诊断：左侧髌骨骨软骨骨折，股骨外髁微骨折，先天性髌骨半脱位。广东省中医院骨科许树柴

图1 图2 图3

图1 术前膝关节正侧位X片：膝关节腔内有一大的骨块，髌骨脱位已复位；图2  髌骨轴位片可见髌骨轨迹不良，股骨外侧髁低平，髌骨有向外脱位倾向；图3  MRI可见膝关节腔内积血，股骨外侧髁微骨折，骨挫伤，髌骨软骨骨折；

腰麻后左下肢上止血带后，膝关节镜检查可见膝关节内有一2.5*2.2cm软骨骨块, 左膝髌骨中央负重软骨面可见2.5*2.2cm缺损,股骨外髁微骨折并骨挫伤,髌骨内侧支持带破裂，关节镜直视下外推髌骨可见髌骨极易向外侧脱位。

鉴于髌骨骨折块较大，关节镜手术难以准确复位及固定等，改为开放手术。使用2枚2.0mm  AO微型钛螺钉固定,螺钉进行钉尾埋头处理,进入软骨面下约0.7mm左右，然后行外侧支持带松解术，继则行内侧支持带紧缩缝合术（图4－6）。

分层缝合，放置引流，加压包扎。术后石膏托固定4周。术后早期开始股四头肌锻炼，以及功能康复指导。

随访及治疗效果：术后7个月随访时，左膝伸直正常，屈曲度比对侧差5。－10。，极度下蹲时偶尔有髌前不适。效果满意。7月内髌骨未见再脱位，可参加学校中等强度体育课。

讨论  青少年髌骨习惯性脱位，并不少见。儿童髌骨骨折比成人少见的多。儿童髌骨骨折约为儿童骨折的1％左右。青少年髌骨骨折并先天性髌骨脱位少见［1］。

儿童髌骨骨折最大的困难在于明确诊断。即使是骨软骨碎块很大，在平片上可看到的往往只是很小的骨性部分，骨折常常易与髌骨发育异常相混淆。此例病人术前我们准备关节镜手术清除碎片，当关节镜看到软骨片很大，约占髌骨整个软骨面的45％左右，成整块，幸未钳夹造成软骨片粉碎，马上改为开放手术，原位复回后固定。

儿童髌骨骨折分型一般有：两侧的撕脱骨折，上、下极骨折（上极骨折极其少见），袖状骨折，横形骨折等，而造成冠状面大片软骨骨折则极为少见。骨科医生有时术前对于儿童骨折损伤的程度估计不足，造成治疗的不完善。

急性髌骨脱位在儿童及少年的膝关节损伤中较为常见，它会造成膝关节功能障碍。急性髌骨脱位的高峰年龄是15岁。有文献报道大城市的人口(如Helsinki)16岁以下的年龄发病率是43／100000［2］。其形成的原因有髌股关节发育不良，女性较多，家族史等。股骨外髁发育不良可因骨骺损伤、感染等原因所致，导致膝关节屈曲时，外髁对髌骨无阻挡作用，于是向外侧脱位。

目前尚未有急性髌骨脱位手术与非手术治疗的随机平行对照研究，上世纪90年代之前采取直接缝合内侧支持带及紧缩的方法的治疗急性髌骨脱位并不能提高髌骨的稳定性，因为当时外侧支持带松解未被重视。儿童髌骨脱位后发生再脱位的机率为1／6－69％左右。大多数的再发的髌骨脱位在首次脱位后的2年内。尽管有较高的再发脱位率，患儿刚成年后对于自己的膝关节功能仍感到满意。有髌股关节发育不良的阳性家族史的患者，往往双侧髌股关节有较高的不稳定发生率［2］。本例患儿右侧髌股关节也有发育不全，另外有高尿酸血症，有家族阳性病史。

文献报告，治疗本病的手术方式甚多。对于脱位不严重，股四头肌方向基本正常，无明显骨关节炎病例，单纯软组织手术即可收到良好效果。以往的经验告诉我们，仅仅修复内侧支持带等结构的方法并不能提高患者长期的主观功能结果［2］。在本例患者的手术中，我们完成骨折内固定后，先行外侧支持带松解术，然后行内侧支持带紧缩术。至于内固定方式，本例患儿亦可行钢丝钻孔后“U”型结扎固定，在髌骨前表面打结，骨折愈合后去除钢丝，可能会减少螺钉固定的可能并发症。

图4 图 5 图 6

图4  术中髌骨关节面较大片软骨骨折缺损；  图5  骨片解剖复位，2.0MM钛螺钉固定后，螺钉进行了良好的埋头处理；  图6 术后X片，因为软骨不显影，螺钉“好似”突出骨面，其实埋头良好

参考文献

1 Subramanyam  Naidu  Maripuri,  Hemang Mehta,  Khitish Mohanty, et al.  Sleeve fracture of the superior pole of the patella with an intra-articular  dislocation. A  case report. J Bone Joint Surg [Am] ,2008,90-A:385～9.

2 Sauli Palmu,  Pentti E. Kallio,  Simon T. Donell, et al.  Acute patellar dislocation in children and adolescents : A randomized clinical trial. J  Bone Joint  Surg [Am] ,2008,90-A:463～70.