原创 血栓栓塞性肺动脉高压
2020年09月13日 【健康号】 张伟     阅读 8219

肺栓塞具有发病率高、临床症状不典型、漏诊率高、误诊率高、病死率高的特点

肺栓塞具有发病率高、临床症状不典型、漏诊率高、误诊率高、病死率高的特点,是一种严重危害人类健康的疾病。部分肺栓塞患者会逐渐进展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH),从而导致右心力衰竭甚至死亡。


既往多项研究报道,急性肺栓塞患者合并CTEPH的发生率为0.1%~9.1%,其发生率随发病时间的推移呈逐渐增高趋势。CTEPH是属于肺栓塞患者的严重并发症之一,患者预后极差。目前,CTEPH的病程及其发生、发展的病理生理过程尚不十分明确,其症状与许多其他心脏和肺部疾病极其相似,容易被漏诊、误诊而延迟治疗。


肺栓塞是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征,其中最常见的是肺血栓栓塞症(PTE)。PTE和DVT通常被认为是同一种疾病在不同部位、不同阶段的表现,合称为静脉血栓栓塞症(VTE)。已有研究证实,导致血液速度减慢、血液高凝状态、血管内皮损伤的因素均为VTE的危险因素。年龄也是VTE的独立危险因素,随着年龄增加,VTE的发病率逐渐增高。恶性肿瘤患者极易发生血栓栓塞,这可能由于活动期肿瘤细胞产生的促凝物质及细胞因子与体内的单核-巨噬细胞、血小板相互作用,进一步激活凝血和纤溶系统,致使肿瘤患者体内呈高凝状态。此外,肿瘤直接侵犯血管、肿瘤相关治疗及留置静脉导管等均可造成血管内皮损伤,从而增加血栓形成风险。本研究结果显示,肺栓塞好发于高龄、合并DVT和恶性肿瘤的患者,与上述描述一致。尽管呼吸困难、胸痛、咯血为急性肺栓塞的典型临床表,但本研究中典型的三联征表现者并不多见,而有近半数患者表现为活动耐量下降,约1/3患者表现为下肢水肿、疼痛,其不典型表现原因可能与其肺栓塞的发生部位及其受累的面积大小有关。


目前,急性肺栓塞常用治疗方式有:(1)溶栓治疗,常用的溶栓药物有尿激酶、阿替普酶;(2)抗凝治疗,可分为肠外抗凝及口服抗凝,肠外抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠;口服抗凝药物主要有维生素K拮抗剂———华法林,直接凝血酶抑制剂———达比加群,直接Xa因子抑制剂———利伐沙班;(3)外科血栓清除术;(4)经皮导管介入治疗;(5)下腔静脉滤器置入。针对急性肺栓塞患者临床上如何选择上述治疗措施,应根据危险分层并结合个体化特征来选择合适患者的有效治疗方案。为此,针对可疑或已经确诊为急性肺栓塞的患者来说,抗凝治疗为一项非常重要的、最基本的治疗措施,既可以有效减少血栓进一步加重,又可以降低反复发生致命性栓塞的风险。急性肺栓塞好发于高龄、合并DVT病史、恶性肿瘤患者。出现典型呼吸困难、胸痛、咯血三联征的患者较少,但反复发生双下肢疼痛/水肿的患者应高度警惕肺栓塞的发生可能。针对D-二聚体检测结果阴性而高度怀疑急性肺栓塞的患者,需进一步完善CTPA或V/Q扫描等检查以协助诊断。采用早期、有效、规律地抗凝治疗是肺栓塞最基本的治疗方式,也是预防CTEPH最有效的方式。急性肺栓塞后持续肺动脉高压,提示存在CTEPH可能,也是其预后不佳的特征表现。因此,在临床工作中应提高对CTEPH的重视,在综合分析其病史、实验室检查和影像学检查资料的基础上,动态观察患者的病情变化,采取合理、有效的手段有助于早期诊断和治疗该病,并改善患者预后。

 

参考文献:刘丹,梁霄,马厚勋.急性肺栓塞合并肺动脉高压患者的诊治分析[J].现代医药卫生,2019(15):2280-2283.



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