红斑狼疮（LE）多发于育龄期女性，如果患者怀孕，疾病本身及药物都会对母婴造成影响，所以 LE 患者的妊娠必须经过多学科会诊根据具体情况指定妊娠计划，以便将影响降到最低。

1.避孕药物

首先要说的是 LE 患者的避孕药物。

LE 分两类，一类是系统性红斑狼疮（SLE），一类是皮肤红斑狼疮，两者危害不同，处理也有区别。

对于含有雌激素的避孕药物可否用于 LE 存在争议，有人认为雌激素可以加重 LE 病情，但缺乏足够证据。

保守观点认为含雌激素的避孕药可用于静止期、无血栓形成史、无抗磷脂抗体综合征（APS）的 SLE 患者和抗核抗体、抗磷脂抗体阴性的皮肤红斑狼疮患者。

单纯孕激素避孕药对于 LE 相对更加安全。

氯地孕酮和环丙氯地孕酮是常用药物，副作用包括月经失调、不规则出血、点滴出血或闭经，并不严重。

诺美孕酮或非孕烷衍生物不推荐应用于 LE。甲羟孕酮因升高静脉血栓风险，禁止用于 LE。

去氧孕烯和左炔诺孕酮是法国用量最大的单纯孕激素避孕药，无论口服、埋入皮下或宫内植入，对于 LE 患者都有很好的安全性，副作用有月经失调、不规则出血等。

2.妊娠禁忌证

孕前咨询的目的是明确怀孕禁忌证，包括 LE 活动期、肺动脉高压、无法控制的高血压、低耐受度的心瓣膜病。

血肌酐清除率低于 40 ml/min 属于相对禁忌，需肾内科治疗。

影响母婴健康的因素包括：妊娠前半年内 SLE 进入活动期、糖皮质激素用量超过 10 mg/d、器官衰竭、高血压、APS、抗 SSA 抗体阳性/抗 SSB 抗体阳性。

当条件允许怀孕时，要开始停用影响妊娠期母婴健康的药物并应用补充营养的药物。

如使用过甲氨蝶呤的患者必须应用叶酸，应用糖皮质激素、华法林者及有子痫前期危险的孕妇需要补充钙和维生素 D。

3.妊娠与 LE 的相互影响

SLE 活动期后半年内妊娠可导致 SLE 再度进入活动期。

有狼疮肾炎史者也容易因妊娠刺激而导致 SLE 活动。

SLE 患者妊娠死亡率较普通人群高 20 倍，主要死因是 SLE 活跃、子痫前期、APS 及抗 SLE 药物的副作用。

LE 患者妊娠子痫前期发病率上升 30%， 唯一处理方法是终止妊娠，以抗血小板剂量口服阿司匹林有预防作用。

LE 可导致胎儿早产、胎儿宫内发育迟缓、死胎。

抗 SSA 抗体、抗 SSB 抗体可导致婴儿红斑狼疮，主要症状是皮损，可自愈，但有小部分婴儿可由此引发先天性房室传导阻滞，这种病死亡率约 17%，治疗方法为安装起搏器。

4.APS 对妊娠的影响

APS 的诊断标准:

临床：

①动脉或静脉血栓；

②超过 10 周外形正常的胎儿不明原因死亡；或子痫前期/胎盘功能不全导致的胎儿外形正常的早产；或连续 3 次不明原因 10 周前流产。

实验室：

①狼疮抗凝物阳性；

②抗心磷脂抗体阳性；

③抗 β2 糖蛋白抗体阳性。

APS 患者子痫前期发病率升高 9 倍，HELLP 综合征及血栓形成发病率也会升高。

治疗方法包括终止妊娠、抗凝治疗、糖皮质激素、血浆置换及免疫球蛋白。

APS 对胎儿的影响包括死胎 16.5%，胎儿宫内生长受限 26.3%，早产 48.2%。

5.妊娠期 SLE 的药物治疗

羟基氯喹和小剂量（＜7.5 mg）糖皮质激素可以在妊娠期使用，建议避免使用免疫抑制剂，必要时可临时应用硫唑嘌呤。

补钙至少 1 g/d 预防子痫前期。

SLE 活动时可短暂增加糖皮质激素用量甚至采用静脉注射，症状控制后立刻减少用量，因为糖皮质激素可增加胎膜早破风险。

6.妊娠期 APS 的药物治疗

备孕期即开始服用抗血小板剂量的阿司匹林，怀孕后开始使用低分子肝素。

应用华法林者怀孕后应停药，改用低分子肝素，因为华法林有致畸作用。

对于难治性 APS 可加用小剂量糖皮质激素和羟基氯喹。

哺乳期乳母应用羟基氯喹、阿司匹林、肝素、华法林对母乳没有影响，建议应用糖皮质激素 3 小时内停止哺乳。

来源：安医风湿免疫中心