2018中国心衰指南发布!
2018年10月15日 【健康号】 周岩

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心力衰竭,简称心衰,是所有心血管疾病的终末阶段,被称为心血管领域最后的“战场”。随着我国人口老龄化的加剧,冠心病、高血压等慢性病的发病率呈现上升趋势,医疗水平的提高使心脏病患者生存期延长,心衰患病率及死亡率正呈明显升高趋势。

《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》在第二十九届长城国际心病学会议上正式发布,为中国心衰诊疗标准化和规范化奠定坚实基础,翻开我国心衰整体防控的“新篇章”。沈阳军区总医院韩雅玲院士,北京医院杨杰孚教授,中国医学科学院阜外医院张健教授等专家出席了本次发布会。

新、中、全、实,新版指南助力提高心衰诊疗水平
与国外相比,我国心衰的发病和防治形势更严峻。“为了进步促进我国整体心诊疗水平的提高,优化医疗资源,最终惠及广大心衰患者,我们发布了《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》。”韩雅玲院士表示,“新版指南是在2014版的基础上做的更新,简单来说,新指南的特点可以概括为“新,中,全,实”。

新:充分与国际接轨,吸取2014年以来国际上药物和器械的最新研究证据;
中:保持中国特色,充分结合国内有代表性的临床循证医学证据。例如,较国外指南,指南更加强调了洋地黄类药物的作用和地位。在参考文献中,本指南引用了有代表性的35篇中国研究,占总文献的21%。另外本指南还介绍了高原心脏病的防治原则。
全:内容详实,全面涵盖心衰发展的全程诊疗,特别强调重在预防,对特殊人群(老年人、心衰合并妊娠等)的诊治原则也进行了详细介绍;
实:指南图文结合,便于临床医生的阅读和实践。
五大更新,全面建立心衰综合管理体系
与上版指南相比,新版指南在心衰的诊断、治疗、预后等各方面均进行了更新,强调心衰的综合管理,以预防为主,要加强随访。

杨杰孚教授介绍,本次指南更新集中在以下几方面:

第一:采用心衰新的分类及诊断标准。按照射血分数(EF)高低,将心衰分为为射血分数降低的心衰(HFrEF,EF<40%),射血分数保留的心衰(HFpEF,EF>50%),以及射血分数处于40%-49%临界范围的心衰(HFmrEF)。EF临界范围的提出有利于我们早期干预,或能延缓心衰的发生。
表1:2018新指南心衰的分类和诊断标准

注:LVH=左心室肥厚;LAE=左心房扩大;钠尿肽水平升高:bBNP>35pg/mL和/或NT-proBNP>125pg/mL

第二:强调心衰要早筛早诊,加强预防。心衰的发展分为四个阶段,对于处于前两个阶段,心衰症状不明显或心脏尚未发生异常的心衰高危人群来说,提早用利肭肽(BNP)进行筛查,控制危险因素和干预生活方式,有助于预防左心室功能障碍或新发心衰的风险。
表2:2018新指南心衰的发展阶段

第三:在心衰药物治疗方面,新版指南将已经被纳入欧美指南的创新药血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)列为I类推荐。对于按照纽约心功能分级(NYHA)心功能II~III级,有症状的HFrEF患者,若能够耐受血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB),推荐以ARNI替代ACEI/ARB,以进一步减少心衰的发病率及死亡率。
此外,若未使用ACEI或ARB的HFrEF患者,若血压能耐受,首选ARNI也有效,但目前尚缺乏循证医学证据。因此,临床上需审慎使用。

表3:2018新指南慢性HFrEF患者药物治疗推荐
第四:对于非药物治疗方面,最重要的是心脏再同步化治疗(CRT),指南对QRS波时限推荐由上版≥120ms更新为≥130ms,强调做左束支图形,并推荐左室多部位起搏可用于常规CRT无效者。
此外,本指南首次推荐希氏束起搏可以作为心衰的非药物治疗方法。希氏束起博的适应证包括:左室导线植入失败者;CRT术后无应答的患者;房颤室率快且药物难控制、消融失败或有禁忌症;房颤慢室率需要依赖起博等。

第五:加强心衰综合管理,建立长期随访制度。心衰作为一种需要长期管理的慢性病,长期随访对于患者管理非常重要,心衰随访不仅是心内科、心外科的问题,需要多学科协作,加强随访,加强患者和家属教育。
“相信在新版指南的指导下,这些最新的研究成果、先进技术和管理理念都能够更好地用于心衰患者的临床诊疗,帮助他们改善症状和预后,提高治疗的依从性,最终达到降低患病率、死亡率的目的。”杨杰孚教授说到。

早诊早治,切实造福中国心衰患者
目前我国心衰患病率为0.9%,心衰患者大概有1000万左右。心衰作为所有心血管疾病的终末阶段,患者的住院率和死亡率居高不下。然而,许多患者对于心衰认知不足,对于疾病症状辨识不清。

张健教授介绍:“心衰的早期表现是乏力、胸闷、憋气,患者很难及时分辨,从而延误病情。随着疾病的进展,很多心衰患者会出现气短、呼吸困难、夜间不能平卧、端坐呼吸,还有许多患者会合井腹胀及双下肢压限性水肿,或出现血栓、电解质素乱等。心衰一旦确诊,如果不加重视,可能出现反复住院治疗的情况,对于患者和家庭都会带来很大的经济负担和精神压力。”

既往30年的循证医学证据已经证实,至少在相当一部分人群中,心衰可防可治。“心衰是很多心胜疾病的最后战场。长期以来,心衰的诊断主要依赖于患者的临床表现以及患者自行前往医院寻求诊断和治疗,这种情形致使大部分患者都未能得到及时诊断,往往错失最佳治疗时机。对于心衰的防治,重中之重是防控关口前移,而早期识别、客观评价及恰当判定预后是其中的关键环节。随着新版指南的发布,基层医生在其中的作用不断凸显,我们相信,我国心衰的防治水平也会逐步提高,心衰的早期诊断将得到有效改善。”张健教授说到。

与会专家共同希望,随着指南的应用和推广,可以让最新的治疗理念、方法和手段下沉到基层,使基层医院也能够进行规范化治疗,提高达标率,实现不同级别医院治疗的精准化、同质化,真正做到让患者获益。

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周岩
副主任医师
肾内科
常见肾脏科疾病 IgA肾病、糖尿病肾病、膜性肾病、急性肾损伤;腹膜透析 ;慢性肾衰的保肾治... 更多
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