摘要：持续不卧床腹膜透析（continuousambulatoryperitonealdialysis，CAPD）治疗患者的残余肾功能（residualrenalfunction，RRF）起到至关重要的作用。随着透析时间的延长，腹膜透析患者的残余肾功能逐渐下降或丢失后，则出现透析不充分的症状。另外腹膜超滤功能衰竭也是导致退出腹膜透析的主要原因之一。此时可以选择腹膜透析和血液透析联合治疗。该疗法是继续每日的腹膜透析联合每周一次的血液透析，可以达到清除毒素和水份的目的，从而提高患者生活质量和减少医疗费用。本文将就腹膜透析和血液透析联合治疗终末期肾病（end-stagerenaldisease，ESRD）予以简述。

关键词：腹膜透析和血液透析联合治疗  终末期肾病残余肾功能

引言腹膜透析（peritonealdialysis，PD）由于可以较好的保护残余肾功能而在临床上广泛应用，其可以获得充分的溶质和水分的清除，患者的水分控制较血液透析（hemodialysis，HD）宽松，可以居家治疗，无需往返医院，避免每次血管穿刺带来的痛苦，所以患者的生活质量（qualityoflife，QOL）相对优于HD患者。其中残余肾功能（residualrenalfunction，RRF）在维持PD患者的溶质清除、调节水及电解质、控制血压、保证透析充分等方面起到至关重要的作用[1]。但随着患者透析时间延长，RRF的逐渐下降甚至丢失，此时腹膜透析往往很难达到透析充分[2，3]，可能出现一些透析不充分的症状：乏力、皮肤瘙痒、不宁腿综合征等。

临床医生往往通过调整透析处方如增加透析剂量或使用高渗透析液来改善患者的透析充分性。但是高渗葡萄糖可导致腹膜超滤功能衰竭的风险[4，5，6]，同时也增加了治疗成本。而且部分患者即使调整透析处方后仍不能达到透析充分，此时往往需要更换为其他透析方式。但许多患者已经适应PD治疗方式，甚至部分患者不方便完全更换为HD，尤其对于高龄、行动不便、距离医院较远的患者。近年来腹膜透析和血液透析联合治疗（PeritonealdialysisandHemodialysiscombinationtherapy，PHD）ESRD患者作为一种的新的治疗方式应运而生。

1．PHD的演革

1996年，Kimura和Watanabe两位学者提出PHD。随后，Ohta的PHD研究小组每年开会讨论PHD的临床应用、模式以及适应症。该治疗模式的患者可以继续CAPD，维持日常生活活动，同时联合每周一次的HD来增加溶质和水分的清除[7，8]。PHD可以作为腹透和血透的一种过渡桥梁。2003年3月在日本举行的国际腹膜透析协会（ISPD）会议讨论了日本的PHD经验，提出“补充透析治疗”和“PD＋HD联合治疗”的概念。据日本资料统计，在2002年估计大约有600例（占5.5％）的PHD患者，而截至2005年有近1000例（占10.5％）PHD患者[9]。

2．PHD的临床应用

早年Fukui等[10]将PHD主要用于行PD由于RRF丧失后导致溶质和水分清除不足的患者。PHD的适应症包括：透析剂量不足；容量超负荷；蛋白质丢失导致的低蛋白血症等。最常用的模式是每周5-6天的PD，同时联合每周一次的HD或血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）。每次HD的时间是4-5小时，多采用高通量透析滤器[10]。PHD的治疗模式可以应用于多种类型的患者，详见附表。对于需要每周二次或二次以上HD的患者；腹膜透析平衡试验为高转运的患者；或者将来可能由于包裹性腹膜硬化导致腹膜失功的患者不适合PHD。但随着PHD的广泛应用，其适应症也有进一步扩大趋势。

2.1透析剂量  最常用的PHD起始治疗标准是每周肌酐清除率（weeklycreatinineclearances，WCC）小于或等于50L/1.73m2，每周Kt/V小于或等于1.7(KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiativeguidelines，K/DOQI2006指南)[11]。指南指出如患者出现食欲下降、恶心、贫血、高钾血症或容量负荷过多，需考虑调整透析剂量，此时PHD是最佳的选择。β2微球蛋白代表大分子物质水平，但RRF消失后血浆β2微球蛋白大于30mg/L时需考虑PHD。

2.2容量超负荷  多种因素可导致患者容量超负荷：如腹膜超滤衰竭、自我调控容量平衡差的患者或严重的心衰患者。KawanishiH等[18]报道52例PHD患者，其中因增加PD剂量后小分子物质清除仍不足的22例，容量负荷过多的18例，二者均有的8例，3例存在疝气或胸腔积液，1例是由于患者有每周停止一天换液休息一天的需求。开始PHD前的PD维持时间是43.2±35.9月，PHD维持24.5±17.7月。其中21例（40％）患者在PHD16.5±15.2月时HD更改为每周二次。文献报道[12,13]左心室肥厚（leftventricularhypertrophy，LVH）是预测PD患者的死亡率的一个重要指标。Silaruks等[13]报道有严重的LVH肥厚与没有LVH肥厚的PD患者1年的生存率分别是56％vs91％.McIntyreCW等[14]报道1组PHD患者经过1年的治疗后左心室壁厚度（LVMI）由194±25.3(161–265)减少到156±21.2(138–189)（p<0.05），射血分数由50.4±11.1(38–67)减少到48±8.0(48–67)％，平均动脉压没有明显变化，降压药的种类明显减少，由3.8±0.8(3–5)减少到1.4±0.5(1–2)（p<0.05），血红蛋白和血浆白蛋白无变化。

2.3蛋白质丢失  对于丢失蛋白质多的PD患者可导致严重低蛋白血症，加重患者的营养不良，影响其生存率和预期预后，这类患者通常采用夜间间歇性PD来减少蛋白质的丢失，但不能保证小分子物质的清除，此时可以考虑行PHD。

2.4其他  对于长期自我管理的PD患者来说，可以每周停止PD换液一天，可以提高生活质量，故对于有上述需求的患者可以行PHD。

3．PHD对溶质清除率的影响

PHD可以获得很好的水分清除，但如何评估PHD的溶质清除，不能简单的将PD和HD的溶质清除效果相加[15，16]。KawanishiH等[17]采用Casino等[18]提出的计算每周透析剂量的尿素肾脏清除率（Equivalentrenalclearance，EKR）公式。按照这种方法计算，12例患者的总每周尿素Kt/V由最初的1.61±0.19增加至联合透析6月时的2.05±0.25。KawanishiH等[19]再次报道了23例PHD患者在治疗6月后，每周尿素Kt/V由1.55±0.4升至2.27±0.43，每周肌酐清除率（CCr）由42.0±7.7升至60.3±9.2L/1.73m2（p<0.001）。

另外标准化的蛋白呈现率(nPNA)由0.77±0.14升至0.93±0.16g/kg.d，肌酐生成率由82.6％±17.1%升至126.5％±21.2％（p<0.001）。而蛋白质的丢失与单纯PD比较并无差异（5.0±1.5g/周vs5.2±2.5g/周，p>0.05），但血浆白蛋白则由3.3±0.3升高至3.6±0.3g/dl（p<0.001），血β2微球蛋白由33.3±11.3降至23.5±11.1mg/L。YoshihikoKanno等[20]报道了PHD治疗7例患者，经PHD治疗后CCr由45±2L/1.73m2提高至66±7L/1.73m2，同时超滤率也有所增加，其他的临床指标如血压的控制、体重的控制均有明显改善，促红素的所需剂量明显减少。HoshiH[21]报道促红细胞生成素剂量有PH前的5500±600IU减少到5000±600IU。

KawanishiH[9]等报道PHD治疗后每周尿素Kt/V由1.55±0.4增加到2.27±0.43;同时CCr由42.0±7.7提高至60.3±9.2l/1.73m2。增加的一次HD增加了尿素氮和肌酐生成率，表现为标准化的蛋白氮呈现率的增高。

PD清除小分子物质的能力不如HD，但对于中分子物质的清除能力介于HD与HDF之间，其中RRF起到很大作用。但PD患者的RRF丧失后其中分子物质清除能力明显下降。Kikuchi等[22]报道转换至PHD治疗后Kt/V可以增加40.2％，β2微球蛋白平均增加45％，而Yamashita学者[23]报道β2微球蛋白水平无变化。从上述资料中至少可以明确PHD可以增加小分子物质的清除。KawanishiH等[6，24]报道β2微球蛋白在PHD治疗后无明显变化。