蛛网膜下腔出血和颅内动脉瘤

一. 什么是蛛网膜下腔出血？

蛛网膜下腔出血（SAH）是脑出血的一种，因为脑血管破裂后血液弥散分布于脑表面的蛛网膜下腔而得名，分为外伤性蛛网膜下腔出血和自发性蛛网膜下腔出血。外伤性蛛网膜下腔出血，顾名思义是外伤引起的颅内血管破裂出血。而自发性蛛网膜下腔出血，常见原因是颅内血管存在原发病灶，例如颅内动脉瘤，脑血管畸形等等，需要及时手术去除病灶，如果仅仅接受保守治疗，原发病灶容易再次出血，导致病情进一步加重，甚至危及生命。因此准确的说，自发性蛛网膜下腔出血仅仅是脑血管病的一种出血表现形式，而不是脑血管病。首都医科大学宣武医院神经外科何川

颅内动脉瘤是导致自发性蛛网膜下腔出血的最常见脑血管病，占80%以上。颅内动脉瘤破裂导致的自发性蛛网膜下腔出血被称为“动脉瘤性蛛网膜下腔出血”，是最严重的脑血管意外，病死率高达45%。目前，其全球平均的发病率约为每年万分之一。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血的表现很典型，被80%患者描述为“有生以来最剧烈的头痛”，70%患者左右伴有恶心、呕吐，50%患者出现意识丧失，30%患者颈部疼痛。最为严重的是，12%患者到达医院急诊前死亡。

二. 什么是颅内动脉瘤？

颅内动脉瘤是“潜伏”在人脑内的“定时炸弹”，形态上是颅内脑血管壁的异常囊性膨出，形象的说就好比是大脑的动脉像自行车内胎一样起泡或鼓包了。也可以说，脑动脉壁的“起泡”或“鼓包”，就是颅内动脉瘤，人体内颅内动脉瘤的发生率约为7%。正如自行车内胎的“起泡”或“鼓包”容易漏气一样，颅内动脉瘤比正常脑动脉薄弱很多，也容易发生破裂从而导致脑出血，这种颅内动脉瘤破裂导致的脑出血常常表现为“蛛网膜下腔出血”，是所有脑出血中死亡率最高的，即使在医疗技术水平高速发展的今天，全球的病死率仍高达45%。更可怕的是，颅内动脉瘤“潜伏”在人脑内常常没有任何症状，一旦破裂出血就会危及生命，因此动脉瘤就像脑子里面的“定时炸弹”一样，随时可能爆炸，造成灾难性的后果。颅内动脉瘤的破裂出血通常呈短暂喷发状，第一次“破裂”后，12%患者当场死亡，幸存患者出血会暂时停止。此后，如果动脉瘤没有得到及时处理，还会第二次“破裂”，称为二次出血，在首次出血后第一个月内的发生率为20-30%，二次出血患者的死亡率高达70%，而两次出血幸存患者还会发生第三次出血，存活希望渺茫。

三. 如何发现颅内动脉瘤？

颅内动脉瘤是“潜伏”在人脑内的“定时炸弹”，在人体内的发生率约为7%，通常破裂出血前没有任何症状，一旦出血就会危及生命。因此，曾经有自发蛛网膜下腔出血或怀疑有颅内动脉瘤的患者，必须立刻检查和治疗。

诊断颅内动脉瘤的“金标准”是数字脑血管造影（DSA），这是一种有创检查，方法是在大腿根部穿刺股动脉，或者手腕部穿刺挠动脉，将一根导管沿着体内大血管前进到颈部的颈动脉，通过这根导管注射造影剂，利用数字剪影技术获得脑血管的清晰影像。除此以外，随着CT和核磁技术进步，CT血管造影（CTA）和核磁血管造影（MRA）成为重要的辅助检查手段，二者相对数字脑血管造影的最大优点是创伤小，缺点是图像清晰度相对较差。

发现颅内动脉瘤通常分三种情况。第一，正常身体检查时，核磁血管造影偶然发现未破裂的颅内动脉瘤。第二，颅内动脉瘤压迫或刺激颅内神经组织，出现相应的神经系统症状，医生怀疑患者有颅内动脉瘤，进行数字血管造影或CT血管造影发现颅内动脉瘤。第三，颅内动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血，急诊数字血管造影发现颅内动脉瘤。目前在中国，颅内动脉瘤患者大多数是首次破裂发生蛛网膜下腔出血后，才通过脑血管造影（DSA）等检查发现颅内动脉瘤。蛛网膜下腔出血发现动脉瘤后，必须尽快手术处理动脉瘤，避免二次出血，挽救患者生命。

四. 颅内动脉瘤如何治疗？

颅内动脉瘤治疗的目的就是避免破裂出血，如果已经发生破裂出血，就必须避免二次破裂出血，这样才能挽救患者生命。因此颅内动脉瘤的治疗时机目前遵循两个原则：第一，发生过破裂出血或有神经系统症状的颅内动脉瘤在患者身体条件允许的条件下尽早治疗；第二，未破裂或无症状的患者根据医生建议进行治疗。

颅内动脉瘤的治疗方法目前主要有两种：第一，开颅手术动脉瘤夹闭术，打开颅骨，分离脑组织，暴露动脉瘤后，使用特殊的金属夹子（动脉瘤夹）夹闭瘤颈（动脉瘤体和脑血管连接的部位），这样脑血管中的血流就不会再进入动脉瘤，避免动脉瘤再次破裂。这种方法已经有50多年的历史。优点是，直视下闭塞动脉瘤，对于出血量较大患者，可以清除血肿。缺点是，打开颅腔，创伤大，对于重症患者手术难度极大。第二，介入手术动脉瘤栓塞术，通过大腿根部穿刺股动脉，把导管沿体内血管到达颅内动脉瘤所在位置，使用特殊的钛合金丝（弹簧圈）栓塞动脉瘤囊（动脉瘤体的内部空间），最后撤出导管，这样脑血管的血流不会再进入动脉瘤，避免动脉瘤再次破裂出血。这种方法为近20年来新技术，优点是，不开颅，创伤小，患者术后恢复快，重症患者不会明显增加手术难度。但是治疗费用较高，复杂形状动脉瘤栓塞难度大，无法清除血肿。总的来说，无论开颅动脉瘤夹闭还是介入动脉瘤栓塞，都各有利弊，具体到每个患者，必须由具有介入栓塞和开颅夹闭两方面丰富经验的神经外科医生来决定最有利的治疗方法，或者具有介入栓塞经验的神经介入医师和开颅夹闭经验神经外科医师共同决定。

五. 蛛网膜下腔出血如何治疗？

颅内动脉瘤破裂后的蛛网膜下腔出血会导致灾难性后果。治疗的首要原则是处理出血原因避免二次出血，也就是处理颅内动脉瘤。但是颅内动脉瘤治疗后，患者还面临首次出血后已经进入蛛网膜下腔的血液如何处理的问题，如果一部分血液位置比较集中，形成血肿，可以通过开颅手术清除血肿。但是大部分血液往往弥散性分布于脑表面，很难手术清除。目前，临床常用的治疗方法是腰穿脑脊液释放，因为脑表面的蛛网膜下腔内充满了脑脊液，通过腰穿释放脑脊液可以将脑表面的一部分血液带出，残余部分血液则只能靠自体的逐步吸收，历时可能数周甚至数月之久。

因此，即使颅内动脉瘤已经成功处理，不会发生二次出血，弥散分布于蛛网膜下腔的血液仍然会给脑组织带来持续损害，严重时甚至导致死亡。因此动脉瘤处理术后患者仍然需要进一步的住院治疗，腰穿释放脑脊液，控制颅压，防止脑血管痉挛等等。

六. 颅内动脉瘤破裂出血的后遗症？

颅内动脉瘤破裂出血会带来一系列的脑组织损害，如果首次出血少损害小，颅内动脉瘤处理后避免了二次出血，患者往往能够完全恢复正常生活，不遗留任何后遗症。但是如果出血多损伤大，患者可能仍会遗留残疾。通常颅内动脉瘤破裂出血的后遗症多表现为不同程度的认知障碍，严重时表现为持续昏迷甚至植物人，而表现为肢体瘫痪的相对较少。

颅内动脉瘤破裂出血会导致脑积水，因为血液影响了脑内液体的正常吸收，脑积水持续不缓解，轻则造成进一步的脑损害，重则可能危及生命。因此，颅内动脉瘤术后需要定期复查，必要时施行脑室-腹腔分流手术。

七. 颅内动脉瘤治疗后如何复查？

已经治疗的动脉瘤，无论介入栓塞还是开颅夹闭，都有复发和再出血的危险。既可能是原有动脉瘤的再生长（0.9-2.9%），也可能是其他脑血管新生动脉瘤（1-2%）。因此，动脉瘤患者术后必须长期的定时复查，以便及时发现及时治疗。根据治疗方法的不同，复查方法也不同。

开颅动脉瘤夹闭术，通常复查数字脑血管造影和增强CT脑血管造影。

介入动脉瘤栓塞术，通常复查数字脑血管造影和增强核磁血管造影。

除了积极复查以外，颅内动脉瘤再发的预防方法有限，控制血压和戒烟可能降低颅内动脉瘤的发生和破裂出血风险。

八. 颅内动脉瘤如何预防？

颅内动脉瘤的发生机制并不完全清楚，目前没有很好的预防手段，控制血压和戒烟可能降低颅内动脉瘤的发生和出血风险。

对于已经“潜伏”在人脑内的颅内动脉瘤，重要的是在其破裂出血前及时的发现。由于数字血管造影是有创检查，具有一定的风险，所以无创的核磁血管造影或者CT血管造影更便于常规使用。

需要注意的是，不是所有未破裂动脉瘤都需要立刻手术处理，发现未破裂的颅内动脉瘤后，必须由同时具有介入栓塞和开颅夹闭两方面丰富经验的神经外科医生来决定是否手术治疗和选择何种治疗方式，或者具有介入栓塞经验的神经介入医师和开颅夹闭经验的神经外科医师共同商定。

宣武医院神经外科

首都医科大学宣武医院创建于1958年，是我国神经外科的发源地，由我国神经外科先驱赵以成教授和王忠诚院士创立。2000年，宣武医院神经外科带头人凌锋教建立了国内最大的集神经介入和神经外科一体的脑血管病治疗中心，聘请国际颅内动脉瘤显微外科治疗的鼻祖G. Yasargil教授，组建了介入栓塞术和开颅夹闭术相结合的颅内动脉瘤治疗团队。宣武医院神经外科颅内动脉瘤治疗团队将开颅动脉瘤夹闭术与介入动脉瘤栓塞术相互结合，创立了一整套规范而有效的颅内动脉瘤诊治体系，团队内的神经外科医生都具有介入栓塞和开颅夹闭双重经验，保证患者获得最佳治疗方法。宣武医院神经外科拥有专科的神经重症监护中心保证患者获得完善的术后监护和护理直至康复出院。宣武医院神经外科2000 至2013年期间，共完成颅内动脉瘤治疗5000余例。

宣武医院神经外科一直将中国神经外科发展事业视为己任，是培育我国神经外科医生的摇篮，受卫生部委托，承办全国神经外科医师进修班。全国显微神经外科、神经介入放射培训基地也设在这里。