共识要点：尿路感染诊治——复杂性尿路感

尿路感染是临床常见的感染性疾病，尤其伴有复杂因素的患者，其尿路感染的发生率较正常者高12倍，而近年国内大量抗菌药物的应用也使得尿路感染病原体的分布发生改变，并诱导耐药性的产生。本共识制定的目的是对"泌尿系感染诊断治疗指南"未尽事宜的补充和细化。


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定义和流行病学


复杂性尿路感染是指尿路感染同时伴有获得感染或者治疗失败风险的合并疾病，如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。


诊断复杂性尿路感染有2条标准，尿培养阳性以及包括以下至少1条合并因素：留置导尿管、支架管或间歇性膀胱导尿；残余尿>100ml；任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻等；膀胱输尿管反流或其他功能异常；尿流改道；化疗或放疗损伤尿路上皮；围手术期和术后尿路感染；肾功能不全、移植肾、糖尿病和免疫缺陷等。


临床上对复杂性尿路感染患者在获得药敏试验结果之前经常采用经验性治疗或不规范的抗菌药物治疗，导致耐药的出现。国内复杂性尿路感染细菌谱的特点是大肠埃希菌感染比例降低，而产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)菌株比例升高，另一个特点是肠球菌感染比例升高。


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临床评估


下尿路感染常见症状为尿频、尿急、尿痛等，上尿路感染则以肾区疼痛、发热较为多见。泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存在易发感染的原发病所引起的临床症状多种多样。


尿培养：对于复杂性尿路感染，清洁中段尿培养菌落计数女性＞105cfu/ml、男性＞104cfu/ml，或所有患者导尿留取的尿标本细菌菌落计数＞104cfu/ml具有诊断价值。其他相关检查：影像学检查如超声、腹部平片、尿路造影和泌尿系CT主要目的是寻找泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存在易发感染的疾病。


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治疗


（一）抗菌药物治疗


1．轻中度患者或初始经验治疗


(1)氟喹诺酮类：近期未用过氟喹诺酮类可选择左氧氟沙星（500mg静脉或口服，每日1次）。也可使用环丙沙星（200mg静滴，每日2次），对大肠埃希菌和铜绿假单胞菌具有很好的杀菌效果。


(2)头孢菌素（2代或3a代）：2代头孢菌素（如头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多）对革兰阴性菌的杀菌活性显著增加，同时保持了对葡萄球菌属较高的杀菌活性。而3a代头孢菌素对革兰阴性菌有很高的杀菌活性。


(3)磷霉素氨丁三醇：（3g，口服隔日1次）对复杂性尿路感染的大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌等均有很好的抗菌活性，可用于非发热性尿路感染的经验性治疗。


2.重症患者或初始经验性治疗失败患者


(1)氟喹诺酮类：如果未被用于初始治疗。


(2)脲基青霉素（哌拉西林）＋β内酰胺酶抑制剂：可选用哌拉西林/他唑巴坦（3.375～4.5g，静脉滴注，每6小时1次）。


(3)头孢菌素（3b代）：增加了对假单胞菌的抗菌活性，如头孢他啶（2g，静脉滴注，每8小时1次）和头孢吡肟（2g，静脉滴注，每8小时1次）。


(4)碳青霉烯类：可用于敏感菌所致的各类感染，亚胺培南的剂量为0.5g，静脉滴注，每6小时1次或1g，每8小时1次，美罗培南为0.5～1.0g，静脉滴注，每8小时１次。


3.如果患者病情严重且尿培养提示革兰阳性球菌，应经验性选择万古霉素（1g，静脉滴注，每12小时1次）。


4.一旦培养结果及药敏结果回报，应尽可能改为窄谱敏感抗菌药物。


5.疗程：治疗至体温正常或合并症情况（如尿路导管或结石）清除后3～5d。


（二）外科手术治疗


积极手术治疗引起或加重尿路感染的尿路梗阻性疾病，包括结石、肿瘤、狭窄、先天性畸形或神经源性膀胱等。在施行手术前要控制好感染以免手术时继发尿源性脓毒血症。


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特殊类型的复杂性尿路感染


（一）合并尿路结石的复杂性尿路感染


1.分类


(1)结石合并感染

(2)感染性结石


2.诊断：需要依据患者的症状、体征及相关实验室和影像学检查进行诊断。与泌尿系结石相关的尿路感染临床表现多样，可以从单纯的脓尿、尿急、尿频、腰痛、肋脊角压痛、耻骨上疼痛和发热到严重的梗阻性急性肾盂肾炎及严重的尿源性脓毒血症。


3.治疗


(1)结石合并感染的治疗包括：①感染和梗阻性尿石症患者需要即刻的肾脏集合系统减压。②抗菌药物治疗：在进行减压后立即开始抗菌药物治疗，经验性治疗应选择广谱抗菌药物，目标治疗应根据培养及药敏试验结果。

(2)感染性结石的治疗包括：①应用内镜手术或体外冲击波碎石清除所有结石并做结石成分分析。②抗菌药物治疗：对感染性结石在进行外科干预前后均应进行抗菌药物治疗。③预防复发：措施包括每天至少2L的液体摄入、乙酰氧肟酸等尿素酶抑制剂的应用、溶肾石酸素溶石治疗以及应用甲硫氨酸200～500mg，1～3次/d或氯化铵1g，2～3次/d酸化尿液等。


（二）尿路结石相关手术的术后发热和尿脓毒血症


尿路感染伴发全身炎症反应征象（SIRS）即可诊断为尿源性脓毒血症。脓毒血症性并发症通常发生在结石相关手术术后6h之内。


1.危险因素


(1)患者状况：糖尿病、低龄、女性和截瘫。

(2)尿路解剖异常

(3)结石特征

(4)术前：既往同侧的经皮肾镜碎石手术史、存在肾盂肾盏梗阻扩张、术前有肾造瘘管。术前尿培养应该常规进行，阳性结果必须给予适当

的抗菌药物治疗。需要注意的是，不论阳性还是阴性结果，患者术后均有发生SIRS的可能性。

(5)术中：包括肾盂尿培养阳性、结石培养阳性、多次肾穿刺


2.术前应用抗菌药物的指征：具有感染高危因素、术前尿培养阳性、结石负荷较大、积水梗阻明显者。


3.术后的早期预警：术后2h血常规白细胞的下降是尿脓毒血症的早期预警因子。


4.治疗：依据相关指南，进行病因治疗、支持疗法和相应的辅助治疗，需要和重症监护医生配合共同进行治疗。


（三）尿路导管相关的尿路感染


在泌尿外科及手术后的患者中，40％的医院感染发生在泌尿系统，其中80％与留置导尿管有关。


1.诊断：超过90％的院内导尿管相关感染菌尿是无症状的，无法通过症状确定感染情况。

导尿管相关感染中常见的症状是发热，其次为上尿路感染或男性生殖系感染（如附睾炎）的症状。因此，对于留置尿路导管出现发热的患者必需进行尿培养和血培养。


2.治疗：大多数无症状者不推荐使用抗菌药物。当出现感染症状时，首先应对导管进行相关处理，移除导管推荐作为治疗的一部分。如没有必要继续留置导管，应不再插管；如果导管无法去除，在取尿样培养前和应用抗菌药物治疗前应更换留置时间超过7d的导管。抗菌药物的选择与一般的复杂性尿路感染相同。