在临床工作中，有时候总有患者抱怨说自己很努力了，为什么自己的血压老是控制不好呢？或者有其他科医生咨询其患者血压难治之原因。其实，严格地说，高血压应该属于一种临床综合征。很多病因或者因素都可以引起血压控制不佳，其中包括患者的不良生活方式、患者的依从性差、药物治疗的不足或不规范以及继发性高血压等多方面。

当在规范、合理的降压治疗后，仍有越来越多的患者血压仍控制不佳，这就让患者及医生比较苦恼了。

那么，碰到这样子的病例，我们该怎么办呢？听我细细道来。



临床上，这属于顽固性高血压了。在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量≥3种降压药物（包括利尿剂）治疗＞1月血压仍未达标或服用≥4种降压药物血压才能有效控制的高血压，我们称之为顽固性高血压，也叫难治性高血压（resistanthypertension，RH）。

首先，我们需要明确的是怎样才算是高血压。一般有三种方法：

（1）诊室血压测量：患者取坐位、在非同日测量3次以上血压，要是均≥140/90mmHg，即可考虑高血压；

（2）家庭自测血压：连续2周、血压波动明显的患者连续测量5-7d，早晚2次，每次3遍，计算最接近的2次血压的平均值。要是家庭自测血压均≥135/85mmHg，可诊断为高血压；

（3）24h动态血压监测：全天血压＞130/80mmHg，白天＞135/85mmHg，夜间＞120/70mmHg，即可诊断。

那么，既然明确为高血压，那就开始治呗。但如果在应用了大于3种合理可耐受的足量的降压药物后，血压仍不达标，我们就要考虑是不是难治性高血压了。然而，在此之前仍有以下因素要考虑到的。

第一、明确是不是存在假性难治性高血压，可以问问以下几个问题：

患者血压测量方法是否正确？这主要见于家庭血压控制不佳的患者，比如测量时是不是在安静状态下、双腿是否交叉、血压计是不是与心脏同一水平等等，这些都能影响血压水平；

患者治疗依从性如何？患者是否持续按医嘱服药？

是否服用影响血压的药物？如甘草、非甾体类抗炎药物、口服避孕药物及类固醇药物等；

生活方式因素是否影响血压？如是否存在高盐饮食、过度焦虑、大量吸烟、重度肥胖未控制等；

是否存在高血压药物治疗不充分？如药物用量不足或未使用利尿剂或联合方案不正确。

第二、如果患者在排除上述因素后，我们就要寻找是否存在继发性高血压证据了。继发性高血压也有好多种，但临床常见的就是以下几种：


睡眠呼吸暂停综合征

原发性醛固酮增多症

肾实质性高血压

肾血管性高血压

嗜铬细胞瘤。

这个时候你就要从患者的病史、症状、体征及常规实验室检查中寻找符合上述疾病特征的蛛丝马迹了。

第三、如果明确为继发性高血压，当然就是根据病因治疗就是了；如果排除了的话，就按照难治性高血压处理，难治性高血压的诊断及其药物治疗流程具体可见下图1、2。

▲图1、RH的诊断治疗流程


▲图2、RH的药物治疗流程

总之，当患者跟你说血压控制不住的时候，可先不着急加强药物降压，先考虑一下是否还存在其他影响血压升高的因素，待排查过后再考虑加强药物，必要时手术治疗。