原创 老年患者慢性疼痛的药物处理
2018年10月23日 【健康号】 陈培莲

陈伟 复旦大学附属中山医院麻醉科 疼痛门诊副主任医师 。《老年医学与保健》2018,24(5)

                        

   

国际疼痛研究学会(international  association for the study of pain,IASP)把疼痛定义为一种由实际或潜在组织损伤引起的或以这些损伤来描述的有关不愉快的感觉及情绪体验。

世界卫生组织WHO将疼痛列为体温、脉搏血压、呼吸之后的第五大生命体征,其意义在于,疼痛虽然不会即刻威胁到生命安全,但是会影响当下的生活质量,并且改变疾病结局和预后。    

慢性疼痛指疼痛持续时间超过某种急性病的病程或超过某种损害后愈合所需的合理时间;也指引起持续疼痛或疼痛不断复发(一般持续时间超过6个月以上)的相关慢性病理过程。

  慢性疼痛患者的疼痛不仅仅是一个症状,还是一个独立的疾病,其病程可自身维持,从而引起中枢神经系统形态和生理的改变。

常见的慢性疼痛有强直性脊柱炎,腱鞘炎,滑囊炎,带状疱疹后遗神经痛,糖尿病外周神经痛,原发性痛经,急性痛风等。

老年人慢性疼痛以类风湿性关节炎,骨关节炎,背痛和纤维肌痛多见,多为轻中度疼痛,患者一般并不予以足够的重视,但重度慢性疼痛患者则会有很好的依从性。

     当今医疗技术的发展,尤其是微创技术的发展使慢性疼痛的治疗方法呈现多样化,而药物治疗依然是最常用且最值得推荐的方法。以晚期癌痛为例,根据NCNN指南,70%~80%患者在医生指导下可通过合理用药有效缓解疼痛,只有20%~30%的患者可能因无法耐受药物不良反应而需要有创介入干预疼痛。因此疼痛患者未经合理有效的用药就去实施神经毁损、鞘内镇痛等有创治疗的做法并不可取。

及时合理地使用镇痛药物,不仅可提供有效的镇痛,还将改变疾病预后。以带状疱疹为例,急性期有效控制疼痛是提高预后十分关键的因素,老年带状疱疹患者急性期疼痛控制不佳使带状疱疹后遗痛发生率大大提高。 

1慢性疼痛用药的一般原则[1]

(1) 治疗慢性非癌性疼痛时安全性第一。

(2) 治疗临终患者时有效性第一。

(3) 考虑药物与其他治疗疾病用药的相互作用。

(4) 依据药物功效和特定作用机制选择性用药治疗疾病和伴发症状。

(5) 权衡功效和不良反应。

(6) 考虑治疗慢性疼痛的联合用药之间的相互影响。

(7) 处方用药时要考虑其行为效应,以及对疼痛康复的影响。

(8) 从不同种类的药物中选择几种联合应用。

(9) 建立一个可靠的方法监测疼痛及其强度。

(10) 避免不合理的联合用药。

2疼痛三阶梯法

优化疼痛管理的关键在于合理评估,需要在了解疼痛相关病史的前提下进行体格检查及针对性的实验室和影像学检查。    

WHO的疼痛三阶梯法本是处理癌痛的原则,临床上也用以作为慢性非癌性疼痛用药指导。阶梯法可以理解为按照不同类型止痛药镇痛强弱的程度来作出使用秩序的排列。

第一阶梯,轻度疼痛:对乙酰氨基酚,非甾体类抗炎药(NSAIDs )如阿司匹林,扶他林,布洛芬,西乐葆等,单用或联合用药。

第二阶梯,中度疼痛:可使用弱阿片药,即含有复方成份的制剂,如曲马多。

第三阶梯,重度疼痛:可使用强阿片药,如吗啡,羟考酮和氢吗啡酮。

正确按照用药三阶梯原则可以有效治疗大部分严重慢性疼痛患者。

3治疗慢性疼痛常用药物

3.1非甾体类抗炎药(NSAIDs) 一类通过抑制前列腺素合成酶从而消除炎症的药物。

3.1.1对乙酰氨基酚   商品名:扑热息痛。该药是非甾体类唯一没有抗炎作用的镇痛药。因为对乙酰氨基酚不抑制血栓素形成,所以该药只有解热镇痛作用,没有抗炎和抗血小板聚集作用。推荐剂量以2g/d为佳,不超过3g/d。

成人口服10~15g会引起肝损害,25g或更高会产生致命性不良反应[1]。

市售600余种非处方药中含有对乙酰氨基酚,常用于疼痛,发热,失眠和伤风感冒等症,以致人们会不经意间使用超量。据报道[2]美国近50%的肝功能衰竭患者是非特意过量使用对乙酰氨基酚所致,老年人用药时需谨慎对乙酰氨基酚的剂量问题。


3.1.2阿司匹林 水杨酸制剂,是广义上的NSAIDs。与其他NSAIDs相比,具有相对较大的安全范围,适合慢性炎性疼痛的早期治疗。最佳剂量小于600mg/d,封顶剂量

1 000mg/d[1]。常见不良反应是胃肠道反应,毒性反应的警示是耳鸣。

3.1.3丙酸衍生物  美国临床应用最广的NSAIDs,如布洛芬、芬必得、萘普生、非诺洛芬等。适合炎症性疾病和非炎症性疼痛疾病。

3.1.4环氧合酶-2(Cox-2)抑制剂  阿司匹林等传统性NSAIDs都抑制Cox-1 和Cox-2

酶,而塞来昔布(西乐葆)和罗非昔布(万络)选择性地抑制Cox-2,该类药在抑制无菌性炎症和镇痛方面比阿司匹林和扑热息痛更为有效,而胃肠道反应非常少。

与传统的NSAIDs一样,有封顶效应。

美国老年病学会的疼痛管理指南[3, 4]警示:慎用NSAIDs,包括Cox-2抑制剂,尤其不推荐长期使用 。胃肠道,心血管和肾脏方面的不良反应与年龄,剂量和用药持续时间正相关,联合应用质子泵抑制剂可预防性降低胃肠道不良反应的风险。NSAIDs治疗骨关节炎时,首选局部皮贴;如患者无肾功能、心血管胃肠道风险因素,可短期使用。


3.2阿片镇痛药  适用于重度急性疼痛、癌痛、术后痛患者,联合应用非麻醉镇痛药能降低阿片药的剂量,减低不良反应。

机体的增龄性变化使脂溶性阿片类药,如芬太尼的分布容积增加,从而延长药物半衰期;使水溶性阿片类药,如吗啡的分部容积下降,从而血浆浓度升高。但口服药物总体上生物利用度不受年龄因素影响。

30岁以后,肾脏清除率(肾小球滤过率,肾小管重吸收和分泌)每10年下降6%~10%, 70岁及以上非肾脏病患者,肾功能也将丧失40%~50%。除了美沙酮和丁丙诺啡,大多数阿片类药的排出都依赖肾脏,因此老年人群药物排出速度减慢。肝血流量增龄性下降亦降低了肝脏的代谢功能,机体对阿片类药的敏感度增加。因此老年患者使用阿片类药的剂量和频率均需相应减少。

而同样以年龄为独立危险因素的心血管疾病会进一步使肾功能下降,从而降低具有神经毒性的阿片相关的代谢物的排出,如可待因,吗啡,氢吗啡酮和羟考酮等使用的时候应调低这些药物用量同时严密观察毒性反应(如肌阵挛)。对于肾功能不全患者,氢吗啡酮和羟考酮优于可待因和吗啡。当患者肌酐清除率低于30mL/min/1.73m2时,不应使用可待因,因为即使很小的剂量也会产生相当的毒性反应。羟考酮的一些活性代谢物可以集聚在肾功能不全患者体内,但相较吗啡要更为安全。有研究报道和数据资料显示,芬太尼的常规剂量可用于轻中度肾功能不全和正在进行血液透析的患者,前提是用药时实施得当的呼吸和循环方面指标的监测。

患有肝炎、肝硬化或肝脏恶性肿瘤等严重影响到肝功能的疾病,将大大提高阿片的生物利用度,这些患者用药时起始剂量减半并且间隔时间加倍。   

阿片药常见的不良反应包括便秘,恶心呕吐,嗜睡,意识模糊和呼吸抑制,其中便秘最难以耐受,使患者依从性因此下降,推荐番泻叶或比沙可啶等肠道刺激剂,聚乙二醇或氢氧化镁等渗透性药物或二者联用应对之。严重恶心呕吐时,可给予小剂量氟哌啶醇(0.5mg)或昂丹司琼4mg。

曲马多 是一种弱阿片受体激动剂并具有5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制作用,老年中重度慢性疼痛患者不被常规推荐使用,而事实上临床仍应用广泛。对于老年疼痛患者的曲马多推荐最大剂量为300mg/d,除阿片类药普遍的不良反应外,曲马多可增加癫痫发作风险和自杀风险;当患者同时使用含血清素类药时,有可能引发5-羟色胺综合征。


3.3中枢作用药   抗抑郁药和抗惊厥药既可以作为慢性疼痛患者的辅助用药,也可作为神经源性疼痛的一线用药,例如糖尿病性神经痛患者单纯应用抗抑郁药就可有效镇痛。

3.3.1度洛西汀  新型双递质抗抑郁药,一种5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂,因其作用于下行抑制系统的中枢机制而具有确切的镇痛效应。随机对照研究表明度洛西汀对糖尿病周围神经痛,纤维肌痛综合征,慢性下腰痛和膝关节炎疼痛有疗效[5,6]。除下腰痛之外,其他三种疼痛已被FDA获准作为度洛西汀的临床适应证[7,8]。

    度洛西汀的主要不良反应是口干,恶心,便秘,腹泻,乏力,眩晕,嗜睡和失眠。恶心一般是轻中度的,并大都于1周内消除。度洛西汀应慎用于肝损或过量饮酒患者,因其可能导致肝酶升高,肝炎,黄疸和肝衰竭等状况。

    中重度的慢性膝关节或背部的疼痛服用对乙酰氨基酚或阿片类药无效或部分有效时,可单独或联合度洛西汀。

3.3.2加巴喷丁和普瑞巴林  二者均为抗惊厥药,主要用于成人癫痫部分性发作、带状疱疹后神经痛(PHN)和焦虑障碍的治疗。加巴喷丁被认为是神经痛的首选药物[1],它的特点是无长期服药的毒性反应,代谢中间产物无活性,无肝酶诱导作用,无严重药物相互作用,以原形从肾脏排出,因此肾功能不全时需要适当减量。推荐起始剂量100mg bid,每5d递增100mg,一般增至300mg。

普瑞巴林的活性为加巴喷丁的3〜10倍,同样效果仅需加巴喷丁 1/4〜 1/2 的剂量,适用于带状疱疹后遗神经痛、糖尿病周围神经痛、纤维肌痛综合征和脊髓损伤后神经痛[9]。它也与其他药物无相互作用,以原形从肾脏排出。

普瑞巴林滴定更为方便,加巴喷丁需数月,普瑞巴林只需几周。眩晕,嗜睡和外周水肿是瑞巴林最常见的不良反应,老年人易发 [10]。

加巴喷丁和普瑞巴林应作为老年患者带状疱疹后遗神经痛和/或糖尿病周围神经痛的临床一线用药或者辅助用药。使用时必须从低剂量开始并逐渐加量至有效镇痛,不良反应可控或不超过最大推荐使用剂量。

3.4局部用药

3.4.1非甾体类药局部贴剂  虽然胃肠道,心血管和肾脏方面的不良反应限制了NSAIDs在临床上,尤其是老年人群中的使用,非甾体类局部贴剂,如扶他林、抗湿涂剂,氟比洛芬贴剂等,则可作为替代性选择,不仅全身性不良反应少,且在治疗肌肉骨关节疼痛方面的疗效可媲美口服制剂。

3.4.2辣椒素软膏  从红辣椒中提取,主要研发用于处理神经病理性疼痛,其机理是激活TRPV1通道离子。当涂于皮肤上,可通过消耗致痛介质P物质而达到脱敏不应期延长,从而产生镇痛效应。8%高浓度剂型在治疗一些有适应证的带状疱疹后遗神经痛和HIV神经痛患者方面有一定疗效。

3. 4.3利多卡因贴剂  对于带状疱疹后遗神经痛是安全有效且耐受良好。但对于其他一些类似的神经痛如开胸综合征,或者骨关节炎和背痛等情形,由于缺乏有效依据,我们强烈建议不要使用。最常见的不良反应只是轻微的皮肤反应,而没有药物相互作用。

有效处理老年慢性疼痛始于彻底的目的设定和多维评估。在药物选择、起始剂量及后续剂量滴定调整时,不仅要考虑老年人生理性退化因素,还要注意到一些并存疾病对药代动力和药效的影响,需要有效平衡老年人减轻疼痛之时跌倒、认知障碍等风险因素。需要谨慎细致!



参考文献

  1.C.David Tollison,John R.Satterthwaite.Joseph W.Tollison. Practical pain management [M]. 3th.宋文阁,傅志俭主译. 临床疼痛学[M].3版.山东科学技术出版社,2004: 241-249.

2. Karp, J.F., J.W. Shega, N.E. Morone, et al. Advances in understanding the mechanisms and management of persistent pain in older adults. Br J Anaesth, 2008. 101(1): p. 111-20.

3. American Geriatrics Society Panel on the Pharmacological Management of Persistent Pain in Older, P., Pharmacological management of persistent pain in older persons. Pain Med, 2009. 10(6): p. 1062-83.

4. Brant, J., Assessment and Management of Cancer Pain in Older Adults: Strategies for Success. Asia-Pacific Journal of Oncology Nursing, 2018. 5(3): p. 248.

5. Brown, J.P. and L.J. Boulay, Clinical experience with duloxetine in the management of chronic musculoskeletal pain. A focus on osteoarthritis of the knee. Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease, 2013. 5(6): p. 291-304.

6. Pergolizzi, J.V., Jr., R.B. Raffa, R. Taylor, Jr., et al., A review of duloxetine 60 mg once-daily dosing for the management of diabetic peripheral neuropathic pain, fibromyalgia, and chronic musculoskeletal pain due to chronic osteoarthritis pain and low back pain. Pain Pract, 2013. 13(3): p. 239-52.

7. Knadler, M.P., E. Lobo, J. Chappell, et al., Duloxetine: clinical pharmacokinetics and drug interactions. Clin Pharmacokinet, 2011. 50(5): p. 281-94.

8. Lunn, M.P., R.A. Hughes, and P.J. Wiffen, Duloxetine for treating painful neuropathy, chronic pain or fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev, 2014(1): p. CD007115.

9. Moore, A., P. Wiffen, and E. Kalso, Antiepileptic drugs for neuropathic pain and fibromyalgia. JAMA, 2014. 312(2): p. 182-3.

10. Dolgun, H., E. Turkoglu, H. Kertmen, et al., Gabapentin versus pregabalin in relieving early post-surgical neuropathic pain in patients after lumbar disc herniation surgery: a prospective clinical trial. Neurological Research, 2014. 36(12): p. 1080-1085.



提示x

您已经顶过了!

确认
''
|
请选择举报原因
垃圾广告信息
色情低俗内容
违规有害信息
侵犯隐私、虚假谣传