有关妊娠和哺乳期间使用精神药物的研究证据较为有限，常涉及复杂的伦理问题。然而，许多患有严重精神疾病的妇女在妊娠和哺乳期间仍需接受抗精神病药物治疗，还有一些患者的妊娠在计划之外。妊娠期精神疾病的管理需要针对精神疾病的丰富知识和临床敏锐度，以及很重要的一点，常识。其中，药物治疗应以安全性及患者的精神病史为主要指导因素，而个性化治疗是权宜之计。上海市精神卫生中心精神科刘强

精神药物对胎儿的影响可分为以下三类：

★ 致畸性

★ 新生儿毒性

★ 行为致畸性

尽管包括美国食品及药物管理局（FDA）、澳大利亚药物评价委员会及瑞典获批药物目录等均对药物致畸性进行了分类，但这些分类系统均存在某些缺陷，例如未标明表明与致畸风险相关的药物剂量及使用时长等。

关于妊娠，我们需要知道的

胚胎发育前4周为胚细胞样转化（blastogenesis）的时期，涉及囊胚的形成、着床及原条的发育；胚胎发育第5-8周为器官发生（organogenesis）的时期。药物暴露发生于上述阶段，对妊娠转归的影响最大。

妊娠期妇女胃排空相对延迟，血白蛋白水平下降，血容量增加，肝代谢增强，肾清除率升高，这些因素均可显著影响药物水平，故药物动力学与药代动力学因素均较非妊娠期有所不同。另一方面，由于药物与血浆蛋白的结合力较弱，肝代谢发育不全，血脑屏障功能相对较弱，且难以将药物代谢物运回母体，这些因素共同导致药物在胎儿体内的水平高于母体。对于妊娠期女性及胎儿而言，一种理想的药物应具有以下特点：

★ 蛋白结合率较高

★ 清除半衰期较短

★ 分布容积较小

确定符合上述特点的药物有助于我们在充分治疗母亲的同时，有效减少胎儿的药物暴露。

需要指出的是，很多女性精神疾病患者的妊娠在计划之外，在不知情的情况下使胎儿暴露在药物中的风险较高，尤其是妊娠前三个月。并且，目前多药联合治疗的可能性较高，这也进一步升高了致畸的风险。因此，为预防胎儿暴露于多药联合治疗下，计划妊娠至关重要。此外，超声筛查、叶酸补充疗法等也具有预防价值。

第一代抗精神病药物（FGAs）

由于第二代抗精神病药（SGAs）的崛起，FGAs的使用逐渐受限。历史上，吩噻嗪及丁酰苯类抗精神病药常用于治疗妊娠剧吐、恶心，有时也用于治疗妊娠期妇女的精神障碍，但这种情况相对较少。

一般而言，高效价的经典抗精神病药物，如氟哌啶醇，并不升高致畸风险；而低效价的抗精神病药物，如氯丙嗪，孕早期即妊娠前3个月的暴露可小幅但显著增加非特异性致畸风险。荟萃分析研究显示，每250个早孕期暴露于低效价抗精神病药的患者中，即可增加一个畸形案例。

暴露于FGAs的新生儿中，有的出现了一过性的并发症，包括停药综合征、锥体外系表现（肌张力异常及反射发育不全）、新生儿黄疸及肠梗阻。包括肌张力升高、震颤、运动不安、痉挛及难以喂食等锥体外系反应可见于暴露于氯丙嗪的新生儿，上述症状大部分在数天内消失，也有持续10个月的报告。另外，如果母亲所使用的氯丙嗪剂量过高，新生儿也可能出现肌张力过低的情况。妊娠晚期与氟哌啶醇相关的并发症也有报告。

针对暴露与未暴露抗精神病药的新生儿随访至5岁，结果显示，两组在行为学功能及智商（IQ）方面并无差异。

FGAs在控制妊娠期精神病/躁狂的急性激越症状方面仍具有一席之地，但安全性证据较少。2001年发布的临床共识指南推荐使用氟哌啶醇治疗妊娠期激越：数十位受邀专家中，有76%将高效价经典抗精神病药推荐为一线治疗。其他二线治疗推荐包括单用苯二氮䓬类药物；单用利培酮；联用一种苯二氮䓬及一种高效价经典抗精神病药。在一项回顾性研究中，80名妊娠期妇女所使用的控制急性激越的药物包括劳拉西泮、氟哌啶醇、利培酮、齐拉西酮及喹硫平。氟哌啶醇肌注最常使用，其次为口服利培酮。急诊情况下，重复使用精神药物治疗激越女性患者对胎儿的影响并不明确。

第二代抗精神病药物（SGAs）

针对妊娠期妇女使用非典型抗精神病药安全性的研究证据较为有限。近期有两项队列研究显示，暴露于氯氮平、奥氮平、利培酮及喹硫平似乎不升高主要畸形的风险。然而，上述药物可能导致妊娠期高血糖、糖耐量受损、母亲及新生儿体重的增加，上述因素均与不良产科转归及母亲长期并发症相关。

奥氮平是常用的治疗严重精神分裂症和双相情感障碍的药物。这种药物在怀孕期间的使用有所增加。有报道称，妊娠期使用奥氮平后可能出现各种先天性畸形的报道，包括4例神经管缺陷。然而，孕妇同时使用了其他药物，导致责任难以判定。此外，最近有报道称，妊娠期暴露于奥氮平的新生儿出生体重增加。

利培酮也是常用的第二代抗精神病药物之一。目前已有针对已知类型先天性畸形的报道，但无重复报告。围产期并发症范围较广，从一过性停药症状到惊厥。作为利培酮的活性代谢产物，目前尚无妊娠期间使用帕利哌酮的可用数据。一篇文献中，研究者报告了一例妊娠期间使用利培酮长效注射针剂的个案。新生儿出生时一切正常，状况平稳，直到婴儿8个月大、研究结束时始终如此。

针对喹硫平的数据较多。227份妊娠报告中，有8例重大畸形报告。公开发表的针对阿立哌唑与齐拉西酮等药物的安全性研究较少。动物研究表明，上述药物可能导致胎儿畸形，骨骼骨化延迟，降低胎儿体重及增加死亡率。一则个案报告中，阿立哌唑对新生儿心脏节律造成了一过性的副作用。有关氨磺必利及舍吲哚的人类研究数据缺乏。

使用奥氮平和氯氮平时，研究者观察到了包括妊娠期糖尿病在内的妊娠期代谢并发症。有报告称，利培酮也可引起妊娠糖尿病。有报道称，使用SGAs可增加婴儿的出生体重，主要是奥氮平和氯氮平。针对使用抗精神病药的患者监测妊娠期糖尿病具有重要意义。

针对暴露于SGAs对婴儿长期认知及行为学转归的影响，相关信息仍有限。

产褥期和哺乳期间抗精神病药物使用

严重精神疾病患者可能需要在产后或孕晚期接受抗精神病治疗。另外，哺乳具有多重健康获益，被视为前4个月唯一必需的营养来源。

药物进入母乳受多种因素的影响，包括分布容积、分子量、脂/水溶性、与血浆和母乳蛋白的相对亲和力，血液和母乳的PH值（药物的电离度）和血流量的影响。婴儿血浆浓度为母亲有效治疗浓度10%或更少时被认为是可以接受和安全的。建议早产儿不应暴露于抗精神病药物。审慎的做法是在母乳喂养时监测婴儿的药物相关毒性和副作用，主要包括锥体外系症状、镇静和体重。

第一代抗精神病药物

这些药物似乎是安全的。药物水平方面，相关研究一致报告母乳/血浆比<1，没有证据显示有毒副作用或其他不利影响。10份报告中，共有28名婴儿暴露于抗精神病药物治疗。大部分个案未观察到不良事件。< span="">

第二代抗精神病药物

此类药物的安全性有待确定。Hill等计算了母乳喂养期间婴儿暴露于药物的剂量，发现奥氮平和利培酮均远低于"关键临界"浓度。奥氮平与利培酮在婴儿血浆中水平很低，无显著不良影响，提示这些药物可能是安全的。使用喹硫平时，婴儿的药物暴露程度相似。然而，氯氮平在母乳和婴儿血浆中均达到相对较高的水平，而且已有母乳喂养的婴儿出现粒细胞缺乏症和嗜睡的报道，故该药禁止在哺乳期服用。针对氨磺必利、阿立哌唑及齐拉西酮的证据较少。

指导和结论

许多女性精神疾病患者在妊娠期间可能同样需要治疗。治疗这些患者时，医生常常感到不踏实，因为精神科药物的安全信息并不确定。新药的出现带来了新的治疗选择，但问题在于可用数据较少，需要与最新的信息保持同步。此时，最好的办法为个性化的治疗。若患者合并躯体疾病或婴儿早产，情况会愈发复杂。

需要注意的问题包括：针对所有女性开展孕前咨询，包括计划妊娠，以尽可能减少胎儿暴露；补充叶酸，与病人和家人讨论选择和决定；与产科医生和超声波专家和儿科医生主动联络。尽可能使用非药物疗法；若必须使用抗精神病药，药物的选择则应主要以安全性和病人的精神病史为主要指导。

文献索引：BabuGN et al. Antipsychotics in pregnancy and lactation. Indian J Psychiatry 2015;57, Suppl S2:303-7