------与一位焦虑患者的对话

“章涛现在在急诊室，他胸闷、心慌有发作，特别紧张，强烈要求住院，他说即使自费也要住进来！”，晚上10点多，急诊科于医师在电话里急切地告诉我。

“那好吧，现在只有特需病房了，多自费负担特需床位费200元/天，你跟他解释一下？”

“好的，我去和他说明一下，如他同意即刻安排他住院！”

患者名叫章涛，男性，48岁，最近在我们心血管科和急诊科都很出名，近来隔三差五就因胸闷、心慌、气急发作被家人或同事送到急诊，每次都要求住院检查，今天已是他近2个月来第6次住院了，住院其间病情也是反反复复，几乎每天交班时候都要谈到他，其实该检查的都已经查遍了，该用的药都已经给他用了，还是没有效果，大家束手无策，对他很“头疼”！笔者对他病史以前还不十分清楚，这次他将住在我自己床位上，我想要好好研究一下为什么他会反反复复住院。

一会儿，急诊科公务员推着坐在轮椅、吸着氧气、身材魁梧的章涛来到病房，瘦小的女公务员累头满头大汗。安排好了床位后，我问他“哪里不舒服，为什么要求再次住院？”他说：“刚才在家突然心慌、心里难受、气急、全身出汗，担心自己心脏病发作，在家会出意外，所以赶到急诊，到了你们医院、吸了氧气、输了液，感到好多了，但是我不敢回家，希望还是住院再仔细查查。”

我说，“我看了你的病史，你已经住了5次医院了，该查的都查了呀，不是上次连冠状动脉造影都查过了吗？前降支远端轻微病变，20—30%狭窄，不需要放置支架，其他肺动脉螺旋CT、心脏超声、胸部CT等都已经查过了呀，不是没啥问题吗？”

“那不还有20—30%狭窄吗？我爸爸就是突然心脏病发作、话也没说就过世了，我会不会也象他一样呀？我每次发病都心乱跳、气也接不上、一身冷汗，也很难受。上次住院，我下午休息时候出院就在医院边上去理发，理到一半时候突然又心慌、头晕、全身冷汗，吓得我赶快逃回医院，头发也剪了一半。我现在已经不敢一个人在家，就怕一发病，没有人知道，没人送我医院，那不要出事情呀？”

我就问他“那你发病都啥情况下发？怎么样难受？”

“好象也没啥规律，说发病就发病，发病时候就是心乱跳、好像要跳出喉咙口、一身冷汗、面色苍白、手也会抖，特别紧张，还有胸闷胸痛，平时也有胸闷痛，前胸后背都有疼痛，主要是隐痛，可以一天半天都痛，许医生，这是不是放射痛呀？”

“那你说说看，什么部位胸痛？怎么痛法？”

“就是胸前区一片，两侧都可能会有，痛时间很长，有时候好几个小时甚至几天，隐痛感，现在后背也痛啦，但是去按摩一下回好点，有时候一忙就不觉得，晚上安静下来到明显了，是不是晚上心肌容易缺血呀？”

“那除了胸痛，还有什么不适？”

“就是气急气短，总感到透不过气，要开开窗才舒服一些，这个情况已经有好久了，再就是上楼或者走点路就气急、心慌，非常容易出汗！”

“口干有吗？身体麻木有吗？有手抖吗？”

“都有呀，最近口特别容易干，有时候手有点麻木，手是有点抖，我也不知道怎么会的，还有就是喉咙象有东西堵着，很难受！”

“你有时候会感到紧张吗？听见突然的声音会受惊吓吗？”

“就是太紧张啦，总感到有点害怕，也不知道怕什么，听到电话铃声也会吓一跳。心就慌了，别人在背后叫我一声就会吓一跳！”

通过上述简单对话，笔者已经对患者病情已经心中有数了，于是给患者做了焦虑自测量表、抑郁自测量表，结果焦虑自测量表得分62分、抑郁自测量表42分，提示患者有比较明显的焦虑症状。于是笔者又和患者进行了深入交谈，了解其性格特征、平时工作情况、发病时间、情况，以便进一步了解焦虑产生原因。

48岁的章涛某高科技开发区的物业经理，平时为人认真，凡事追求完美，一丝不苟，想到一定要做到，做事不喜欢拖沓。现在他担任一个高科技开发区物业管理公司经理，区内有几十家国家级高科技开发公司，拥有许多大型高科技设备，要求有稳定的电力、水、煤气等供应，为把这些公司服务好，很多时候事无巨细，他都事必躬亲、任劳任怨，因此工作压力比较大，难度也比较高。最近夏季，台风季节，有一次强台风上海登陆，刚好他当值，由于受雷电影响，小区变电所出事故，引起整个开发区断电，虽组织人抢修，很快恢复正常，但是园区内很多公司断电带来很多损失。此次事故后，由于一直还处于台风季节，他非常担心再出问题，因而一直处于高度紧张状态，每天吃不好，睡不好，惟恐小区再出问题，只要一断电，物业公司将承担很大责任。

此后有发生了2件事情，这是他以前从来没和其他医生说过，因为他自己也没有想到这和他发病有否关系。第一是，一次不久前，他可能发生急性胃肠炎，又吐又泻，天又热，也没胃口，工作繁忙，也就自己吃了点药。结果在单位里就晕倒了，送到医院经过输液治疗后好转。其后不久，有一次朋友聚会，他忙完工作、满头大汗急匆匆得赶过去，刚坐到包厢一会，就突然天悬地转，晕到在地。朋友七手八脚把他送到医院，但是到了医院再检查一切正常。于是朋友们议论，说你不是有高血压吗，母亲不是也有吗，还有糖尿病，这些都是可以遗传，你爸爸不是心脏病突发而去世，你这个也肯定是心脏上出问题了，一定要好好检查，好好看，健康没了，什么都就没了。

于是章涛就来医院检查，查来查去都是好的，病情越是查不出，他越是紧张，担心自己是不是得了什么治不了的毛病，莫名其妙的晕厥，心脏科反复检查都没查出个什么，真哪天再发怎么办？他越想越害怕，越来越焦虑，于是就住院检查，甚至做了造影，但是还没有解决问题，反而越来越严重。

笔者首先针对2次晕厥给予解释，为起分析病情。第一次晕厥估计为腹泻后血容量不足导致体位性低血压，第二次为迷走神经兴奋性晕厥，均与冠心病、心绞痛无关，其次，归纳目前症状核心是焦虑，症状的产生与心脏及心绞痛无关，而与长期处于紧张状态有关，患者听了十分赞同。针对患者的焦虑症状，笔者给予了适当的镇静和抗焦虑治疗（阿普唑仑+舍曲林），同时在其他药物配合下，患者焦虑症状迅速缓解消逝，住了5天后出院，一直在心脏神经官能症门诊随访，未再住院，患者十分满意治疗结果。

诊治心得

章涛案例在综合性医院经常可以碰到，表面看章涛是高血压、冠脉血管硬化（造影有轻度狭窄）、高脂血症患者，反复发作胸闷、心慌、胸痛等好象也是高血压、冠心病的症状，但是就是按照高血压、冠心病来治疗，患者症状非但没有缓解，而且越来越严重，反复住院后而且又得不到合理的解释和治疗，本身对医疗资源和医生及病人、家属精力都是一个极大的浪费。

其实章涛是慢性焦虑状态伴惊恐发作，他的胸闷、出汗、心慌、胸痛、气短等症状是焦虑的躯体化症状，而突发紧张、害怕、坐立不安、呼吸困难等是惊恐发作的临床表现。其焦虑症状出现及强化诱发因素有以下几点：1、病人本身是一个有高度责任心的人，凡事追求完美包括对工作，对自己身体，这种要求近乎苛刻，有问题就要解决，甚至可以整天吃不下睡不着，老惦记着这些事情，身体有问题也要立即解决，诊断不清，必定产生焦虑不安。2、不明原因的晕厥，事后很难有定论，只能是推测，由于得不到非常明确结论，或者医务人员不当解释，也会加重患者疑虑。如果当时仔细询问病史，并给予合理解释，或许会减轻患者的焦虑不安，而不是一味依靠检查、撒网式的检查，或许越查问题越复杂，患者也愈来愈焦虑。3、.医院的反复检查都没有查出问题，朋友的不断关心给张某造成了强烈的心理暗示，他自己心里总是想自己是不是得了什么心脏病，其父亲早年突然去世也给了患者很大的心理暗示，是不是自己也将步起父亲后尘，因此越考虑越紧张，最后想入恶性循环，即焦虑产生躯体化症状，这些症状又因为没有给予抗焦虑治疗而不断出现，更加剧焦虑。

自己体会，这个病例得到启示还是这么几条：1、病史很重要，仔细问诊很关键。

2、对于内科疾病的临床表现要十分扎实把握，否则容易漏诊或误诊。

3、在躯体疾病难以解释时，不要忘记询问社会、心理因素，从中可以挖掘一些发病因素。