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3.4前列腺癌 讫今为止,前列腺癌是 CIRT治疗数量最大的病种,毒性反应用轻微,高风险前列腺癌的中期随访数据更好[21]。近几年采用主动扫描保护尿道在12Fr/3W甚至更短分割方案的治疗正在探索中。一组统计的1 479例前列腺癌患者中,按2010年美国国立综合癌症网络指南低、中、高危的分组标准,其中773例(52.3%)属于高危组,5年OSR为95.1%,10年OSR为79.6%;根据Phoenix定义法,111例患者符合生化失败的标准,其5年和10年生化复发率分别为90.7%和83.0%;对数据进一步分析发现,T分期和Gleason评分对无生化复发率有显著影响,CIRT的剂量分割次数对生化控制的影响在20Fr、16Fr、12Fr组间差异无统计学意义[22]。关于晚期辐射毒性,接受CIRT的两组(63.0 GyE/20Fr和57.6 GyE/16 Fr)前列腺癌患者,63.0 GyE/20Fr和57.6 GyE/16 Fr组的胃肠道系统晚期辐射毒性,2级或2级以上的发生率分别为2.3%和0.4% ,泌尿生殖道系统晚期辐射毒性,2级或2级以上毒性反应的发生率分别为6.1%和2.4%,与其他放射治疗方法相比,CIRT治疗前列腺癌辐射毒性较低,特别是发展为直肠出血的风险较低[23]。2017报道了对日本碳离子放射肿瘤研究组(J-CROS)进行的前列腺癌患者接受CIRT治疗前瞻性研究的多机构分析,对三所重离子中心前瞻性临床试验的患者资料进行回顾性分析,登记的患者总数为2157人,CIRT的剂量和分级为66-63GyE/20Fr,57.6GyE/16Fr,51.6GyE/12Fr,中危组和高危组分别采用短期(约6个月)雄激素剥夺治疗(ADT)和长期(2年以上)ADT联合CIRT治疗,低危组未合并ADT,从2003年12月至2014年12月,低危组263例,中危组679例,高危组1215例,共1754例(82%)患者接受ADT治疗,存活患者的平均随访时间为29个月,低危、中危、高危患者5年无复发生存率(RFS)分别为92%、89%、92%,低风险、中风险和高风险患者的5年LCR和分别为98%、96%和99%,原因特异性生存率(CSS)分别为100%、100%和99%。2级和3级直肠毒副反应的发生率分别为0.5%和0%,这是首个关于CIRT治疗前列腺癌的多机构数据,表明CIRT的治疗效果良好,毒性较小,尤其是在高危人群中效果明显[24]。
3.5 局部复发的直肠癌 使用光子放疗加化疗,对不能手术的局部复发的直肠癌疗效欠佳,虽然文献有报告在小样本、高选择的报道中有LCR高达75%和OSR达40%的,但不具有典型意义,然而CIRT却提供了一种新的选择在NIRS。总结的复发的直肠癌大样本患者(n = 136)CIRT的5年LCR达93%、OSR45%;在随后的一项研究中,23例曾接受了盆腔光子照射的局部复发的直肠癌患者采用 CIRT,3年总OSR为65%,在NIRS开发的外科间隔技术在肠道和肿瘤之间创造空间,在 CIRT之前用外科手术置入泰氟隆隔离块材料,可以使大分割放疗更安全[25]。 另一组报道CIRT治疗直肠癌盆腔复发的研究,进行Ⅰ、Ⅱ期剂量递增研究,180例(186个病灶)直肠癌局部复发患者接受CIRT(CIRT)(Ⅰ期:37例,Ⅱ期143例),复发部位为骶前区71例,盆腔侧壁82例,会阴28例,结直肠吻合口5例,采用16Fr/4W,总剂量为67.2 ~ 73.6 GyE;4.2 ~ 4.6 GyE/Fr,结果:在第Ⅰ期,最高总剂量为73.6 GyE,该剂量治疗的13例患者无>级3例急性反应,在此水平停止剂量上升,此剂量用于Ⅱ期,未见其他>级3例急性反应,5年后,73.6 GyE的局部控制率和生存率分别为88%(95%CI, 80%-93%)和59%(95%CI,50%-68%),研究认为CIRT可能是一种安全有效的局部复发性直肠癌的治疗方法,可作为手术治疗的替代方法[26]。2019年6月Hayashi K等报告了CIRT治疗局部复发性直肠癌(LRRC)的疗效和安全性分析,回顾性分析2003年11月至2014年12月三所医院接受CIRT治疗的LRRC患者资料,共收集224例患者资料,剂量为70.4 GyE/16Fr或73.6 GyE/16Fr,平均随访期间的起始CIRT 62个月(范围 6 - 169个月),3 年 OS为73%(95%(CI), 67%-79%) 和5 年 OS51%(95%CI 44%-58%)3 年LC率分别为93%(95%CI 88% -96%)和5 年LC率88%(95%CI 82% -93%。在三个病人观察三级急性毒性:胃肠道毒性(n = 1)和盆腔炎(n = 2),三级晚期毒性观察12例:皮肤反应(n = 2),胃肠道毒性(n = 2),神经病变(n = 1),盆腔炎(n = 7)。无4级、5级急性或晚期毒性。该研究首次对LRRC患者进行的多机构CIRT分析显示,其疗效相对较好,毒性有限[27]。
3.6胰腺癌 NIRS在2003年4月至2010年12月进行了可手术胰腺癌患者 CIRT I/II期临床试验,期间招募了26名患者,入组标准是可根治切除的胰腺癌,在8Fr/2W治疗后2-4周后行手术切除,初始剂量为30GyE,然后以5%的增量剂量爬坡,最终升高至36.8GyE,根据UICC的临床分期为IIA 15例,IIB 11例, CIRT治疗后26例患者中有21例接受了根治性切除术,剩余的5例患者由于肝脏转移或拒绝手术治疗而未接受手术,这21例患者有2例患者发现3/4级的毒性反应(1例为肝脓肿,另1例为PV血栓),但两者均与CIRT没有直接关系,在21例手术病例中,5年LCR和总OSR分别为100%和52%, 在2003年4月至2007年2月期间进行了局部晚期胰腺癌患者的 CIRT的I/II期试验,6名IVa或IVb期但无远处转移的胰腺癌患者入选该试验,采用12Fr/3W 的CIRT,治疗剂量设定为38.4GyE,并以5%增量的剂量爬升至52.8GyE,观察到1例3级晚期毒性和7例3级急性毒性,7例3级急性毒性中的六例是厌食,另1例是胆管炎,另一组46个病人评价肿瘤反应,1例获得CR,7例PR,37例SD,只有1例PD, 接受至少45.6GyE的患者的1年总体LCR达76%以上, 46位患者的1年总体OSR为43%, 最多的3级急性反应发生在接受52.8 GyE剂量的的患者(67%),从这些结果中得出结论,碳离子的最大耐受剂量为52.8GyE/12Fr/3W;从2007年4月开始对局部晚期胰腺癌采用吉西他滨联合CIRT的I / II期临床试验分两阶段进行,在第一阶段,放射治疗剂量固定在43.2 GyE/12Fr/ 3W同步吉西他滨,初始每周吉西他滨剂量为400mg / m2,然后增加到700mg / m2,最后到1000mg / m2,在第二阶段,吉西他滨剂量固定为每周1000mg / m2,CIRT剂量以5%的增量爬坡,放疗剂量为45.6-55.2 GyE(n = 60),结果显示2年的局控制率为58%,2年总生存54%的,中位生存期长于2年,急慢性毒性反应均很低[2]221-228。Shinoto M等人报告了碳离子放疗结合化疗为无法切除的局部晚期胰腺癌回顾性分析,2014年4月至2017年7月间经明确局部的晚期胰腺癌(LAPC)接受CIRT治疗64例患者,外方剂量为55.2 GyE/12Fr,所有患者完成计划的CIRT的治疗,平均随访时间为 24.4个月(5.1-46.1),平均存活时间是25.1 月,两年期OS、LC和PFS分别为53%(95%CI,39%-66%)、82%(95%CI,66%-91%)和23%(95%CI,14%-36%),4例患者发生急性3级毒性反应,包括3例胃肠道毒性反应,没有3级或以上的晚期毒性[28]。另一组对局部晚期胰腺癌LAPC患者进行的多机构 C-ion治疗分析显示,疗效相对较好,毒副作用有限,尤其是对离消化道相对较远的的肿瘤,该研究回顾性分析2012年4月至2014年12月在3家机构接受C-ionc治疗的LAPC患者,病理证实为侵袭性胰腺导管腺癌的患者符合入选条件,处方剂量为52.8 GyE/12Fr或55.2GyE/12Fr,研究共纳入72例患者,胰腺头部肿瘤30例(42%),胰腺体部或尾部肿瘤42例(58%),56名患者(78%)同时接受化疗,1年OS发生率为73%(95%CI, 62%-84%), 2年为46% (95% CI, 31%-61%),中位OS为21.5个月(95% CI, 11.8-31.2个月),1年和2年DMFS的发生率分别为41% (95% CI, 29%-52%)和28% (95% CI, 16%-40%),19名患者(26%)出现急性3级或4级血液学毒性,2例(3%)为3级厌食症。1例(1%)晚期胃肠道(GI) 3级毒性,没有患者出现4级或5级晚期毒性[29]。
3.7宫颈癌 在宫颈鳞状细胞癌中,CIRT的治疗结果优于已报道的最好的X线放疗结果,但是除了剂量超过72GyE组之外,治疗结果没有图像引导的后装放疗好。在宫颈腺癌中, CIRT主要用于潜在不可切除的肿瘤,CIRT取得的LCR和OSR比单纯光子放疗或同眇放化疗效果更好[30]。至于局部晚期子宫颈癌的 CIRT的临床试验,现已报道有七个临床试验,在1995年6月至2013年3月期间,用CIRT62.4-74.4GyE/20Fr治疗197例,确立了CIRT为局部晚期子宫颈癌的安全短程的治疗方法[2](256-261)。 正在进行一项CIRT与同步化疗的临床试验,尽管在大体积肿瘤中获得了有利的局部控制,总体OSR高于其他研究,但总体OSR依然不令人满意[31]。
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