简单的中心静脉置管也会让你惊心动魄!
2017年09月11日 【健康号】 刘秀娟

作为一名肾脏科医生,应顺手拈来的临床操作莫过于中心静脉穿刺置管术了。局部解剖明晰的临时深静脉置管术,对于熟练的医师来说也就10分钟的功夫。但就在这十来分钟的操作中,术中的风险是远大于动静脉内瘘吻合术及腹透置管术的,各大医院出事,甚至死亡的患者不在少数。特总结以下几点经验教训,与大家共勉。


1.首先是术前准备,心电监护建议大家都上吧,没有几个钱,稍麻烦一点而已,却保障了起码的安全,让你及时判断心脏电活动出了问题。


2.其次是超声引导,穿刺有超声引导要尽可能的超声引导下穿刺,最起码也要超声先探查一下动静脉的深浅、血管直径,相互关系、是否有狭窄和血栓后再穿刺。常在河边走,没有不湿鞋,如果碰到中心静脉狭窄到比置管还细,或者中心静脉压力过低,一点点外力就扁了的,穿到满头大汗,郁闷至极的经历我想很多人都碰到过。


3.若为盲穿,穿刺之前尽量先触及动脉的走形后再判断静脉走形后穿刺,最好常规备支记号笔,把动脉走形标记下来。静脉遇外力特易塌陷,穿刺触的动脉后,手指贴在皮肤上即可,不要用力。


4.最好能够在局麻时,小针先探到静脉,熟练的盲穿就是两管血,一管是打局麻药时探到静脉,一管是穿刺针进入静脉。


5.穿刺的角度勿太小,穿刺针与皮肤的角度以60度为宜,角度太小在皮下走的距离太长,损伤会更大。


6.穿刺时保持负压,尽可能由动脉一侧向静脉一侧穿。


7.  临时置管多采用中路穿刺点。长期置管穿刺点要尽可能的低一些,以尽可能减少与皮下隧道形成的夹角,从而减少对血流量的影响。


8.  至于导丝进入体内的长度(王玉柱编写的《血液净化通路》描述为颈内静脉放入导丝10-20CM,股静脉放入导丝15-20CM。郁正亚编写的《透析用血管通路建立手册》未有提及)。个人觉得导丝进入体内的长度应以导管进入体内的长度而定,例如右颈内静脉如果放入体内为16CM的导管,那导丝进入体内应18CM为佳。股静脉如果放入体内为19CM的导管,那导丝进入体内应21CM为佳。即导丝进入的长度要比导管进入的长度多2CM。临床操作中,少见的置颈内静脉导管插到纵膈,置股静脉导管引起腹膜后血肿。至于原因我想应该就是导丝进的长度短于导管进的长度,导管比导丝要坚硬很多,导管尖端没有沿着导丝方向走,这样很危险!个人喜欢导丝多进去一点,一是避免导丝到处晃,容易污染,二是我术中有心电监测,一旦有心脏电活动改变,及早撤出导丝。但亲们在进置管时,一定嘱咐助手拉住导丝啊!


9.置管结束后,以生理盐水弹丸式冲刷导管里面的血液干净后,再肝素盐水封管,这是护士妹妹们交代的


10.术后不论颈内静脉临时还是长期导管,一定要拍胸片确认导管位置,置管位置不对的事情时有发生。

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