肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘诊疗
2024年03月01日 【健康号】 张振国     阅读 238


来源:中华胃肠外科:肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘诊疗临床实践指南
       肛周脓肿和肛瘘的病因,普遍接受的观点是脓肿是由于肛腺阻塞感染形成。
      肛瘘是由于慢性感染和脓肿引流管道的上皮化形成的。
      肛周脓肿的定义取决于脓肿发生的解剖间隙;其中坐骨直肠窝脓肿(也称为坐骨肛门脓肿)最为常见,其后是括约肌间、肛提肌上和黏膜下脓肿。
       肛周脓肿男性较女性多发,且在任何年龄段均可发生,发病的高峰发年龄通常在20~40岁。总体而言,肛周脓肿的处理是及时的切开和引流4。
      肛瘘是指位于肛周皮肤与肛管之间上皮化的管道。肛周脓肿的患者约有30%~70%会伴发肛瘘,即使在没有伴发肛瘘的患者中,仍有30%~50%的患者会在脓肿引流术后数月至数年内诊断为肛瘘。
      肛周脓肿是根据发生的解剖间隙定义的,肛瘘的分类取决于瘘管与肛门内外括约肌的关系(如Parks肛瘘分类法;见表1)。
     一般而言,括约肌间肛瘘和经括约肌肛瘘较括约肌上肛瘘、括约肌外肛瘘以及黏膜下肛瘘更为常见。
    肛瘘也可以分为“单纯性肛瘘”和“复杂性肛瘘”。复杂性肛瘘包括累及30%以上外括约肌的经括约肌肛瘘、括约肌上肛瘘、括约肌外肛瘘、马蹄形瘘管,以及合并炎症性肠病(IBD)、放射治疗、恶性肿瘤、伴有大便失禁和慢性腹泻相关的肛瘘。
    复发型肛瘘或分支型肛瘘也可认为是复杂性肛瘘。鉴于女性患者前侧括约肌复合体较为薄弱,女性的前侧肛瘘也视为是复杂性肛瘘,需要特别注意。
     单纯性肛瘘不具有上述复杂特征,主要包括括约肌间肛瘘和累及30%以下外括约肌的低位经括约肌肛瘘。
        除了腺源性的发病机制,肛周脓肿和肛瘘也可能是克罗恩病的临床表现。在基于人群的研究中,克罗恩病患者肛瘘的发生率为10%-20%,在纵向研究中发病率为50%;同时,在三级转诊中心接受治疗的克罗恩病患者中,近80%的患者可能患有肛瘘。在克罗恩病患者中,肛周脓肿和肛瘘是由于透壁性炎症形成的,而不是肛腺感染。
      克罗恩病合并肛瘘患者通常通过多学科联合的方法来治疗。
       直肠阴道瘘在许多方面表现为瘘管中的一种特殊亚型,
      分为“低位”,即瘘管位于远端直肠(齿状线或以下)与后侧阴唇系带之间;
    “高位”,即瘘管位于上段阴道(子宫颈水平)与直肠之间;
     “中位直肠阴道瘘”,即瘘管位于上述两者之间。在术语上“肛管阴道瘘”和“低位直肠阴道瘘”可相互替换使用。
      直肠阴道瘘也可分为“单纯性”和“复杂性”。         单纯性直肠阴道瘘在肛管和阴道之间有一个位置低、直径小(<2cm)的瘘道,通常由产伤或感染引起。
      复杂性直肠阴道瘘是指瘘口位置较高,瘘口直径较大,或者由放疗、恶性肿瘤或盆腔手术并发症引起的直肠阴道瘘。
      直肠阴道瘘最常见的原因是产伤,但也可能由克罗恩病、恶性肿瘤、感染、结直肠吻合术后并发症、肛门直肠手术、或放射治疗引起

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张振国
住院医师
宁波市肛肠医院
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