病史：

一男性42岁病人来自河北，骨盆外伤后行骨盆钢板固定、乙状结肠造口、膀胱造口术后1年。

入院检查：

发现直肠和尿道狭窄各3厘米长并合并直肠和尿道闭锁，伴直肠尿道瘘。

治疗方法：

2018年5月19日病人全麻下截石位，采用经腹部联合经前会阴切口，行APPEAR术（anterior perineal pianE for ultra-low anterior resection of the rectum术、经前会阴平面超低位直肠前切除术）联合改良Bacon术（结肠经肛门拉出术）：

①将乙状结肠造瘘以下的大肠（包括盆腔中的病损直肠）切除、

②腹壁造口缺损关闭术、

③经前会阴切口行尿道狭窄切除吻合术、

④改良Bacon术保留肛门（结肠脾曲游离后结肠经肛门拉出术）、

⑤大网膜移植至盆腔术（移植至“新直肠”和尿道之间），

从而建立尿道以及大肠肛门的连续性。

手术经过顺利。

（图1，术前乙状结肠造口和膀胱造口）

（图2，术中经腹部切口，脾曲游离后的结肠和游离后的大网膜）

（图3，术中经前会阴切口对狭窄尿道切除和吻合）

（图4，术后经前会阴切口间断缝合，结肠经肛门拉出3-5厘米

讨论：

盆底会阴的解剖较为复杂，但掌握好APPEAR术入路，使得直肠下段的分离和切除变得容易，也较为方便地对会阴处的尿道进行显露和修补。

对病人采用APPEAR术联合改良Bacon术，将乙状结肠造口以下的大肠（包括盆腔中的病损直肠）全部切除，将盆底的狭窄尿道切除吻合。手术中游离结肠脾曲，将游离结肠脾曲后将血供良好的、无缺损的结肠经肛门拉出3-5厘米。

该手术中，盆腔内无结肠肛管吻合口，盆腔中的正常结肠肠管与尿道吻合口隔绝，避免采用传统方法将结肠与肛门手工或者吻合器吻合后可能发生吻合瘘，不必担心大便对盆腔以及尿道吻合口造成污染。

1个月后，待尿道吻合口愈合牢靠和结肠与肛管愈合牢靠再切除肛门外多余结肠，恢复从肛门排便。

可见，经腹部切口联合经前会阴切口比较适用于对男性病人的直肠尿道损伤合并直肠尿道瘘的手术治疗。

采用APPEAR术联合改良Bacon术治疗直肠尿道瘘为国内率先开展，目前尚未见国内类似报道。