奥曲肽在婴幼儿心胸手术后乳糜胸治疗中的临床应用

武汉儿童医院心胸外科  汪力

【摘要】 目的  探讨奥曲肽在婴幼儿心胸术后乳糜胸的临床疗效。 方法  回顾性分析2003 年 7 月～2011 年 11 月 间心胸术后并发乳糜胸15例临床资料，15例分为对照组（9例）和奥曲肽组（6例），对照组年龄3-12.4个月，体重3.6-8Kg，奥曲肽组年龄3-15个月，体重5.3-9.4Kg，两组病例年龄、体重、术后发生乳糜胸时间等一般资料间差异无统计学意义，乳糜胸的诊断标准一致。分析比较两组病例治疗前、治疗中乳糜胸引量的变化、治愈时间等数据。两组的数据用均数及标准差（±s）表示，组间比较采用成组设计资料的t检验，组内比较采用配对t检验，P<0.05(或P<0.01)差异有统计学意义。结果 对照组胸引量在治疗后72小时（214.4±130.2ml/d）、1周(155.5±86.7ml/d)较治疗前(256.6±125.2ml/d)明显减少（t=5.041 ，4.623；P=0.0010，0.0017）。对照组胸引量治疗后2周（142.3±120.3ml/d）、3周 (139.4±113.4ml/d)较治疗前无明显减少（t=2.099 ，1.745；P=0.069，0.119）。对照组有3例保守治疗无效，其中2例手术治疗，1例死亡。奥曲肽组6例保守治疗成功。胸引量在治疗后72小时（88.3±22.2ml/d）、1周(51.2±16.7ml/d)、2周(19.3±6.05ml/d)较治疗前明显减少（t=5.227 ，5.549，6.638；P=0.0033，0.0026，0.0016）。两组胸引量在治疗72小时、1周、2周间差异有统计学意义（t=2.453 ，2.900，2.412；P=0.029，0.012，0.031）。 两组保守治愈病例术后痊愈时间（对照组32.8±0.75d；奥曲肽组25.2±1.78d）差异有统计学意义（t=2.512；P=0.028）。结论  奥曲肽的使用能明显促进婴幼儿术后乳糜胸恢复，应积极使用。

【关键词】奥曲肽；乳糜胸；婴幼儿

讨   论

小儿乳糜胸的病因有: ①先天性胸导管、淋巴管发育异常; ②损伤: 包括医源性损伤和外伤;③栓塞: 静脉阻塞或血栓引起淋巴回流障碍或肿瘤侵及淋巴管; ④自发性: 原因不明。其中婴幼儿心胸术后并发乳糜胸并非罕见。婴幼儿心血管术后为 0. 25 % - 1. 9% ,肺切除术后为 0. 5 % - 2. 0 %，约 25 %  - 50%的病人需 手术治疗,自 1948 年经结扎胸导管成功治疗乳糜胸后 , 其死亡率从50%降至 15 % - 21%，但乳糜胸非手术治疗的模式无根本性改变[1,2] 。

我院2003 年 7 月～2011 年 10 月共1731例心胸手术，术后并发乳糜胸15例，发生率0.8%。15例中普胸科病例均为左侧经胸手术（符合胸导管解剖特点），部分为胸骨正中切口矫治先天性心脏病（其中紫绀型心脏病为主），在正常情况下,由于胸导管的解剖特点,经胸骨正中切口径路行心脏直视手术损伤胸导管主干的可能性较小,但胸导管走行具有较大的变异性且分支丰富,分析其原因可能与以下因素有关: (1) 分离胸腺及其周围组织时,损伤前纵隔小淋巴管及其副支; (2) 直接损伤心包或周围组织中的小淋巴管。（3）紫绀型先天性心脏病患者淋巴侧枝循环异常丰富,再加上手术位置与胸导管距离较近 [3]。

乳糜胸治疗首选保守治疗（低脂饮食甚至禁食、全肠外营养）以维持病人营养和减少胸导管内的乳糜流量 ,经胸腔闭式引流以减轻乳糜胸对心肺功能的影响并，若保守治疗无效需手术结扎胸导管。相关报道均建议保守时间为4周，部分病例若营养状况可，时间可延长至6周。但过长的保守治疗时间也意味着营养恶化的可能、感染发生率增高，且对于婴幼儿来说，还存在术后抵抗力低下、术前合并营养不良、术前并发感染等因素，患儿能否耐受长时间的保守治疗是一个不容忽视的问题[4,5]

1990 年 , Uliba rri等报告用生长抑素对1例因喉癌行喉切除后发 生乳糜漏的病人进行成功治疗后,不断有治疗乳糜胸的成功报告[6,7]。生长抑素是一种抑制生长激素释放的肽,具有复杂的生物学活性,奥曲肽(Octreotide,OCT)为生长抑素的长效同类药生长抑素有诸多生物学作用,在临床已安全有效的用于急性食管静脉曲张破裂出血、急性重症胰腺炎、术后肠瘘及消化道出血、术后乳糜腹和乳腺癌腋窝淋巴结清扫后淋巴漏等疾病治疗,但其治疗乳糜胸的确切作用机制还不清楚。一般认为其使腹腔脏器淋巴液产生减少,在病人禁食情况下,通过对消化、吸收过程的抑制,最终使得乳糜液吸收减少,从而使流经胸导管的乳糜液明显减少。而且可能淋巴管含有SSTR,它的收缩减少淋巴液产生。有不少生长抑素成功运用于儿童乳糜胸的治疗报道[8,9]。

对于本院而言，由于婴幼儿心胸手术量逐年增加，相应术后乳糜胸病例也随之增多。由于大部分病例术前存在感染、营养不良、抵抗力低下，术后合并乳糜胸导致其营养纠正困难、感染控制不易，保守时间越长，该情况越发明显，即使部分病例能最终保守治疗痊愈，但住院时间长，病人经济负担重。对照组9例，经常规保守治疗6例痊愈，提示常规保守治疗虽然是十分重要的措施（治疗72小时、1周胸引量较治疗前差异有统计学差异），但对于部分乳糜胸病例而言却效果极为有限（治疗2周、3周后胸引量与治疗前差异无统计学差异，考虑与部分病例保守治疗失败有关），且并发感染、营养不良加重甚至死亡的发生率较高，有2例保守4周后无效行手术治疗，1例保守4周后死亡，该结果也证实此点。而于2009年11月后，我们对于术后乳糜胸6例采用常规保守加用醋酸奥曲肽注射液治疗，经治疗后胸引量明显减少（治疗72小时、1周、2周后胸引量较治疗前有统计学差异；同一时间与对照组相比差异有统计学意义），证实醋酸奥曲肽联合常规保守治疗对于术后乳糜胸有治疗意义，且与单纯保守治疗相比效果更为明显。奥曲肽组6例均痊愈出院，但由于病例数限制，无法明确醋酸奥曲肽的应用与乳糜胸临床治愈率的关系。此外，两组患儿中痊愈病例住院时间的差异有统计学意义。提示奥曲肽的应用能有效减少住院时间，相应的能缓解病人的经济负担。

通过此项研究，我们认为婴幼儿术后并发乳糜胸一旦确诊，应及时采用多种措施早期干预，其中除了常规禁食、胃肠外营养外，奥曲肽的使用是一种有效的方法，应该被积极使用。只有在早期非手术治疗中采用尽可能的有效措施，才能达到较好的效果，促进病人恢复，降低乳糜胸相关并发症发生率，缩短住院时间，减少治疗费用，缓解病人负担。

本次研究中，由于病例数的限制，我们还不能明确醋酸奥曲肽的应用与乳糜胸治愈率的关系，而且，我们应用奥曲肽的剂量及疗程是根据药物使用说明及相关文献报道制定的，对于奥曲肽的剂量调整范围、个体化疗程尚需进一步深入。此外，奥曲肽的作用机制是由于增加胃肠道血管阻力 ,减少血流供应 ,已有研究用其抑制瘢痕形成 ,对于部分肺囊肿或肺叶切除病例，似有理由担心导致支气管瘘可能，本次研究中尚未发现相关并发症，需进一步总结[10,11]。