原创 直肠癌手术,保肛和造瘘应该如何选择
2021年03月02日 【健康号】 裴炜     阅读 8552

我国直肠癌的发病特点是中低位直肠癌较多,大约有70%的肿瘤发生于中低位直肠。目前中低位直肠癌最有效的治疗手段仍然是手术根治性切除。保肛手术一直以来是提高患者生活质量的重要治疗手段,许多患者也非常希望能够保留肛门。随着医学技术的进步和患者对于生活质量的追求,低位直肠癌的保肛手术也开展得越来越广泛。全直肠系膜切除(TME)的应用,加上新辅助放化疗,使能够保留肛门的直肠癌手术疗效显著提高,超过不能保留肛门的直肠癌手术。

       对于保肛手术,尽管手木技术越来越成熟,但关健是保肛术后肛门括约肌功能的保留。有些患者尽管采用了低位甚至是超低位的吻合,术后生活质量却不高,控便功能不好,是临床非常常见的情况。因此,在选择保肛手术的时候应实事求是,根据患者的自身特点,合理地选择。一个不成功的的保肛手术给患者术后生活带来的困难是难以估量的。一味地准求保留肛门,仅仅保留了肛门的外形却没有保留完整的括约肌功能,对患者来说是灾难性的,应该引起高度的重视。

       传统观点认为,低位直肠癌不存在“保肛”一说。腹会阴联合切除术(即造瘘改道手术)的发明者 Ernest Miles认为,腹膜反折以下的直肠癌淋巴结转移主要包括上方、侧方、下方三个方向,因而根治性手术的范围应当包括全部直肠系膜和淋巴结、肛周皮肤、脂肪组织和肛提肌群。然而,后来的研究提示,仅肛管肿瘤存在三个方向的淋巴引流,而低位直肠癌的引流方向仍是向上、向侧方的,沿肠壁向远侧浸润转移距离有限,肿瘤下万的肠段存在保留的可能。这为保肛手术的根治效果提供了重要的理论依据。对于中位直肠癌是进行保肛手术或是行经腹会阴联台直肠癌根治术(即造瘘改道手术),不能单纯依据肿瘤下缘与肛门的距离,更重要的是要考虑肿瘤的分期和分化。

       在低位直肠癌手术中,根治与保肛存在着一定的矛盾:根治要求足够的切除范围,往往最终就不能保肛而行造瘘手术;而保肛则希望切除范围尽可能缩小,以保留更多的肠段。肿瘤根治的关健仍在于远端切缘是否有足候的长度,是否能保证切缘阴性。过去,直肠癌远端切缘的最低安全线被划定为5cm。但自从20世纪80年代起,这一标准就不断受到质疑和挑战。一系列研究显示,2cm远端切缘足以保证完全的根治效果和良好的长期生存,因而这一标准得到了广泛认可,成为目前保肛手术的主流。考虑到远端切缘直接决定保肛手术的可行性,对其距离极限的探索从未停止,不断向更低挑战。最新版美国国家综合症网络(NCCN)指南指出,对于组织病理类型较好的早期肿瘤或行新辅助放化疗者,实施TME手术的患者
1-2cm的远端切缘距离是可以接受的,但必须进行术中冰冻病理检查以明确切缘阴性。可见,远端切缘长度并非死板的规定,而应根据患者的实际情况个体化选择保肛手术或造瘘手术。

       即使成功保住了肛门,术后还可能出现前切除综合征这种重要并发症,即指在低位直肠癌保肛手术后出现的便急、便频、控便困难,甚至大便失禁等肛门排便功能失调的一系列症状,系直肠储袋功能和排便反射功能丧失所致。发前切除综合征的患者,往往生活质量很差,出现频繁排便,甚至严重到无法出门进行正常的社会活动,苦不堪言。这种情况,目前也只能通过饮食调节资便,并无更好的处理办法。

       此外,对于早期直肠是否需要进行比较大的根治性手术?随着对直肠癌发病和早期发现的重视,以及结肠镜检查的普及,早期直肠癌(T1期)发现比例逐渐增加,为治疗效果的提高提供了很好的条件。这部分患者尤其是早期中低位直肠癌患者如果进行根治性切除,一方面将面临巨大的创伤、较高的费用、较高的手术并发症、较高比例的术后控便障碍,其中部分患者还将需永久性肠造瘘;另一万面,在T1期直肠癌患者中仅有少部分伴有区域淋巴结转移,大多数患者通过是同的局部切除可以达到根治性的效果,并不需要根治性手术(即造瘘改道手术),因此经肛局部切除一成为一个重要的选择,但是对于早期直肠癌采用局部切除应当非常慎重,要严格地把握手术适应症,手术只能局限于确定没有淋巴转移的早期中低位直肠癌,尤其是手术风险较大的老年体弱的患者。对于淋巴结转移情况不够确定,年纪较轻,预期生存时间较长的患者应当以长期的治疗效果为第一考虑,一旦术后病理保管箱i按时有复发的危险因素,应及时追加根治手术(即造瘘改道手术)。

       总之,随着手术理念、手术技术、手术器械的重大革新,目前的地位直肠癌手术已经从单纯追求肿瘤根治发展为根治与功能保护兵种。而在不远的将来,一些新术式应用于不同患者,会达到更好的预后和更高的保肛概率。但是,选择合理的手术方式,应该考虑患者的最大获益,首先是达到根治目的,然后再考虑保留肛门的功能。

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裴炜
主任医师
中国医学科学院肿瘤医...
肛肠外科,结直肠外科
结肠癌、直肠癌的根治术,腹腔镜微创手术的淋巴结清扫,低位直肠癌保肛,保留性功能及排尿功能的... 更多
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