原创 肺结节/磨玻璃结节胸腔镜微创手术术前定位的各种方法
2022年08月14日 【健康号】 韩丁培

肺结节/磨玻璃结节术前定位,肺结节定位,定位肺结节

随着体检的普及,韩医生的门诊有越来越多的肺小结节/磨玻璃结节被发现,其中一部分诊断为早期肺癌可以通过胸腔镜微创手术根治。请看科普《肺小结节什么时候手术最合适》

与通常所说的肺癌不同的是,这部分以小结节/磨玻璃结节为主的早期肺癌,其预后基本接近100%(根据临床研究的数据),术后不需要化疗、放疗及靶向治疗等辅助治疗,我们通俗地称为早早期肺癌。


一、肺小结节亚肺叶切除理论依据

  • 去年有一项重要的临床研究公布了结果,这项研究在胸外科领域激起了广泛的讨论。结合这项研究及之前的结果,并综合了NCCN的诊疗指南,目前国内专家一致认为对于小于2cm的磨玻璃为主的肺小结节,亚肺叶切除就足够了

  • 亚肺叶切除,顾名思义就是次一级的肺叶切除,通俗讲就是肺段切除或者肺局部切除(也叫楔形切除)。


二、肺小结节的位置决定了手术方式

  • 对于以磨玻璃为主的结节,做肺段手术还是楔形切除取决于结节位置,越靠近中间,需要切除的范围越大,打个比方:人的肺就好比一棵树,树杈末梢病变只需砍一根树枝,如果树干病变只能砍树干了。

  • 那有人问了,肺结节不能挖除吗?这样就能保留树干了。对于这个问题,韩医生想告诉你们,不管人体任何部位的肿瘤,手术切除有个基本原则,就是保证安全的切缘,也就是除了切除肿瘤外,还有切除肿瘤周围一部分正常的组织,降低局部复发的风险。对于肺结节,其安全的切缘为2cm或大于结节的直径。因此,对于部分位于肺中央的结节,要保证安全切缘,只能做肺叶切除。因此,对于位于肺中间的结节,如果不能明确性质,不可贸然手术,对于此类结节,可以采用支气管镜方式先明确活检,例如可以应用磁导航支气管镜精确定位技术取活检,明确是恶性后再手术治疗。

三、肺小结节手术切除的外科治疗原则及手术方式的选择

  • 对于肺中间带的以磨玻璃为主的小结节,要保证安全的切缘,肺段手术是最好的选择,对于位于两个肺段间的结节,可以选择联合亚段切除术。详情请看韩医生科普《什么是肺段切除术、联合亚段切除术》

  • 对于肺外侧带的以磨玻璃为主的小结节,保证安全切缘的楔形切除是最好的选择,正常肺组织损失少,创伤小恢复快,甚至可以做到日间手术。


四、外周型肺小结节定位方式

  • 对于外周型结节,精确定位是手术成功的保障,精确定位可以准确估算切缘,避免不必要的扩大切除。

  • 有的结节靠近胸膜,局部胸膜会有牵拉或者局部炎症反应,手术中可以仔细观察胸膜寻找结节的位置。

但多数结节并不紧贴胸膜,胸膜上看不到,而且微创手术也不方便用手触摸,所以此类结节成为“看不到、摸不到”的结节。对于此类结节,目前最常用的方式为CT引导下的经皮穿刺定位,但这个方式有高达40%的并发症率:出血及气胸,具有一定风险。所以,非经皮穿刺的肺结节定位一直是胸外科医生探索的重点


  • 为显著减少CT经皮定位穿刺带来的并发症,韩医生在临床工作中采用以下几种非经皮穿刺的方式进行肺小结节(磨玻璃结节)的术前定位,不同的患者根据结节位置不同采用不同的定位方式,基本做到不采用CT经皮穿刺定位(non-CT-guided location technique)。

韩医生之前发表的一篇单孔中国专家共识中也提到,术中成功定位是手术成功的保证

韩丁培医生发表单孔胸腔镜中国专家共识英文版


韩医生将平时临床工作中的经验总结,写成了一篇论文《多种定位方法在亚肺叶切除治疗肺小结节中的临床应用现状》,发表于最新一期的胸外科权威期刊《中国胸心血管外科临床杂志》。

韩丁培医生最新发表的关于肺结节定位论文


本文详细介绍了胸腔镜手术中肺结节定位的各种方法,不仅适合专业医生,也适合对患者科普教育(可以扫码阅读)。

韩医生也就肺结节定位话题做过多次学术报告。


目前临床应用最多的为CT引导经皮定位,但经皮穿刺定位有几个缺点

1、有高达40%的气胸,出血风险,虽然今年不断改进技术,但穿刺要穿破胸膜,并发症无明显下降。

2、患者穿刺好需要等待一段时间才能到手术室,期间需要科室间来回转运,而且保持姿势不动体验较差,如果等待时间较长会增加并发症风险。

3、穿刺针有脱钩概率,导致定位失败。


韩医生在临床中主要采用的非经皮穿刺方法:

一、磁导航支气管镜定位

磁导航支气管镜完全克服了CT定位缺点:一次麻醉,在同一手术室完成“一站式”定位+手术,病人无穿刺疼痛,患者不需要来回转运,体验很好,不存在脱钩的风险。

详情请点击科普《瑞金医院官微:巧用磁导航支气管镜解决肺结节/磨玻璃结节治疗中的难点》。

此项技术也获得的《广慈创新奖》及《广慈启航计划》等荣誉

磁导航定位操作

利用磁导航支气管镜,患者不必在术前到放射介入科进行CT穿刺,避免了科室间的转运带来的风险。在同一手术室,麻醉后行磁导航支气管镜肺结节定位,然后再手术治疗。同一手术室,一次麻醉,一站式完整肺结节定位+微创切除。患者体验更好,创伤及风险减少,恢复更快!

韩医生磁导航支气管镜操作

二、依据解剖定位法-流域分析法定位

流域分析法依据肺动脉流域精确定位肺结节,对部分结节是一种高效,安全的定位方法。

肺动脉遍布肺组织,由肺动脉主干沿着气管术树向末梢肺泡延申,就像一条河流发出许多分支灌溉一片流域一样,每个肺动脉分支都有一个“流域”,通过阻断肺动脉可以清晰显示其流域,这种方法已成熟应用于肺段切除术中显示肺段间的平面。《肺小结节/磨玻璃结节胸腔镜微创手术为何要术前定位?如何定位?》。

肺内的任何一个部位都可以归属于某一动脉的流域,因此,肺内任何部位的结节也有其归属的动脉流域,找到相应流域即可精确定位结节,而且流域范围一般大于结节,因此,安全切缘也有保证。

韩医生将此方法应用于外周型肺结节切除中,与标准肺段手术不同的是,我们并不切断相应的动脉,而是临时阻断,待结节切除后再恢复动脉血流,这样保证流域内剩余肺组织的功能,最大程度减少肺内看不见的创伤。


韩医生的一台流域分析法定位肺结节手术视频近期发表于《shanghai chest》期刊。

A case report of uniportal video-assisted thoracic surgery left lower lobe wedge resection: guided by negative fluorography based on pre-block of watershed pulmonary arteries

韩丁培医生流域分析手术视频


三、 立体解剖定位法

胸腔及肺表面有一些天然的解剖标记,术前根据CT上测量结节距离标记的距离来判断结节的位置,这种方法对解剖及立体想象能力有一定要求,是其他方式的一种有效补充

胸腔内解剖标记

韩医生简介:医学博士,擅长肺小结节及纵隔结节良恶性判断单孔胸腔镜微创治疗肺小结节(肺叶,肺段,联合肺段切除,磁导航支气管镜),瑞金医院肺结节MDT多学科门诊成员,胸腔镜微创肺段手术上海青年医生菁英赛季军,副主编《单孔胸腔镜解剖性肺段切除手术学》,第一作者发表论文《单孔胸腔镜用于肺癌微创治疗中国专家共识》中英文版、《多种定位方式在亚肺叶切除治疗肺小结节中的应用》;另发表国内外SCI论文十余篇,曾获上海市科技进步二等奖,中华医学科技二等奖。

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