蔡淦教授应用药对治疗胃肠疾病经验拾萃2

蔡淦（1938-），上海中医药大学附属曙光医院主任医师、终身教授、博士生导师，首届上海市名中医，第三、第四批全国名老中医药专家学术经验继承制指导老师，国家中医药管理局脾胃病重点专科学术带头人。上海中医药大学附属曙光医院西院肝硬化科赵长青

    赵长青（1972-），中西医结合临床医学博士，长期从事中西医结合肝病、消化系统疾病的临床工作。入选全国第四批名老中医继承班，师从名老中医蔡淦教授。

蔡淦教授从事中医内科医疗、教学、科研工作近五十载，学验俱丰，临证遵循李东垣脾胃学说和吴鞠通“治中焦如衡”的学术思想治疗各种疑难病证，尤其擅长胃肠疾病的治疗，疗效卓著，医名远扬。蔡师熟谙医理，对中药的性味、功效、配伍等有独到见解，其用药虽多溯源于典籍，却遵古而不泥古，每多创新。在临证选方用药时常细心揣摩，以使虚实兼顾、寒温得宜、升降并调、气血同治、刚柔相济、动静结合，形成了一系列独特的用药经验，尤其在药对的应用上颇具匠心。笔者有幸侍诊于侧，现将蔡师治疗胃肠病常用药对举例于下，以飨同道。

1蒲公英合连翘

蒲公英味苦甘、性寒，入肝、胃经，具有清热解毒、散结消肿的作用。连翘味苦、性微寒，入肺、心、胆经，具有清热散结消痈的作用。

《本草求真·上编》言及蒲公英时，认为其治“内消须同夏枯、贝母、连翘、白芷等药同治”。受此启发，蔡师临床上常以连翘配蒲公英，用于治疗阳明热盛移于大肠，或湿邪郁结日久化热，壅塞肠腑所致的便秘。一者，蒲公英可泻诸经之火，连翘可清三焦郁热；二者，连翘尚可疏理肝气，肝气疏泄条达，则气机升降正常，腑气得通；三者，蔡师依据多年临床经验认为，蒲公英还有轻泻作用，对于改善慢性便秘有很好的功效。

蔡师在治疗兼夹有湿热证的慢性胃炎时也常用此药对。蔡师认为慢性胃炎往往是虚实夹杂之证，常以脾虚肝郁为主要病机，兼夹有湿热内阻之证。治疗需在健脾疏肝的基础上，加入蒲公英、连翘等以增强清热化湿之力。同时，此药对还能兼制疏肝药的辛燥之性。

蔡师研习蒲公英、连翘的现代药理研究结果，认为两药还具有不同程度的抗幽门螺杆菌的作用，对于辨证属胃火炽盛兼有幽门螺杆菌，又因种种副反应不能使用西药三联或四联疗法杀菌，或西药杀菌疗效不佳的慢性胃炎患者，常加用此药对以抗幽门螺杆菌。蒲公英常用剂量为30g，连翘常用剂量为12g。蔡师认为蒲公英用量宜大，否则其清热之力不彰。

2柴胡合黄芩

柴胡味苦辛、性微寒，入肺、脾、肝、胆经。本品味薄气升，既可透表泄热，又可疏肝解郁、宣畅气机，且可引清气上行，升阳举陷。《神农本草经百种录·上品》言“柴胡，肠胃之药也”，认为其“气味轻清，能于顽土中疏理滞气”而“主肠胃”。黄芩味苦、性寒，入肺、胆、胃、大肠经；其苦可以燥湿，其寒可以清热，且其性善沉降，可泻肝胆实火，清下焦湿热。

柴胡、黄芩均是少阳病主方小柴胡汤的核心药物。蔡师熟谙经文，认为柴胡、黄芩相配不仅可和解少阳，还可治疗《伤寒论》小柴胡汤证中与胃肠相关的病症，如“干呕”“不欲饮食”“大便硬”“大便溏”“哕”“腹痛”“腹满”“心下满”等。此外，蔡师认为治“中焦如衡，非平不安”，柴胡、黄芩配对，一升清阳，一降浊阴；一疏透和解，一清解而降，从而升不助热，降不郁遏，疏透中有清泄，相辅相成，自可燮理阴阳升降之枢机。蔡师常以此药对治疗急慢性胃炎、消化性溃疡、胃肠功能紊乱等症见胃脘部灼热疼痛、痞满、默默不欲饮食、干呕、口苦、咽干等。尤其对于口苦一症，予此药对，常能应手奏效。蔡师应用柴胡和黄芩时，柴胡用量多有变化。若和解少阳、清热袪邪，用量较大，可达30g；若疏肝解郁理气，用量多在9g左右；若升举清阳，用量则一般仅为3-6g。而黄芩用量则是根据患者之热势而定，少则6g，多则15g。

3海螵蛸合瓦楞子、白螺蛳壳

海螵蛸味咸涩、性温，入肝、胃经，具有收敛止血、制酸止痛等功效。瓦楞子味咸甘、性平，入肺、胃、肝经，善走血分，能破血结、消痰滞、软坚散结，还可止痛、制酸。白螺蛳壳味甘淡、性平，朱丹溪认为其可“治痰积及胃脘痛”，《现代实用中药》载其可“治胃痛及胃酸过多”。三味药物的主要成分均为碳酸钙等，在胃中可中和胃酸，并能在溃疡表面形成保护膜，从而使溃疡面炎症吸收，出血停止，疼痛减轻。三药协同使用，有制酸、止痛、止血、收敛溃疡创面等作用。

蔡师依据典籍和现代药理研究，将此药对应用于反流性食管炎、消化性溃疡、慢性胃炎等消化系统疾病，疗效确切。此类疾病临床一般表现为胃脘灼痛、嘈杂、烧心感、泛吐酸水等，奥美拉唑、雷贝拉唑等质子泵抑制剂虽可一时见效，或是经年累月不能停药。对此，蔡师常在健脾疏肝的同时，加用海螵蛸、瓦楞子、白螺蛳壳药对治疗，不仅可以消除或明显减轻患者的临床症状，而且有利于逐步减少西药的用量，直至停用西药。此药对中的瓦楞子和白螺蛳壳，蔡师皆用煅制之品，认为煅制后制酸功效更彰。蔡师用此药对，或煅瓦楞子和海螵蛸同用，或煅瓦楞子和煅白螺丝壳同用，甚则三药共用，其用量均较大，常用剂量为30-60g。

4马齿苋合凤尾草

马齿苋味甘酸、性寒，入心、肝、脾、大肠经，具有清热解毒、利水去湿、散血消肿、凉血止血、止泻利之功效。现代药理研究表明，马齿苋对痢疾杆菌、伤寒杆菌和大肠杆菌等有较强的抑制作用，素有“天然抗菌素”之称。凤尾草味苦、性寒，入肝、胃、肺、大肠、膀胱经，具有清热解毒除湿、凉血止血的功效。

蔡师常用此药对治疗腹痛、腹泻、便下赤白黏冻、里急后重等中医辨为“痢疾”的病证，即现代医学之急慢性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克隆恩病）等。此类疾病一般病位在肠，与脾胃有密切关系，多由感受外邪和饮食不节，致湿热疫毒蕴结于肠腑，大肠传导失司，气血壅滞，脂膜血络受损化为脓血而发为痢疾。蔡师认为痢疾最当察虚实、辨寒热，对于辨证属实、属热者，当以马齿苋、凤尾草清化肠道湿热。马齿苋、凤尾草二药均入大肠经，相须为用，可使其清热解毒除湿、凉血止血之力倍增。在此药对基础上，还当配以调气行血之药，以更好地发挥作用。所谓“调气则后重自除，行血则便脓自愈”。而对于痢疾辨证属虚、属寒者，此药对还当配以温补脾肾药，使其既能发挥清肠的功效，又可苦寒而不致伤正。对于慢性痢疾患者，还当时时顾护胃气，可在健脾益气、扶助中焦的基础上，佐以此药对。蔡师临证使用马齿苋、凤尾草的常用剂量为15-30g。

5砂仁合白蔻仁

砂仁味辛、性温，入脾、胃经，具有辛散温通、醒脾消食、开胃止呕、行气止痛的功效，为醒脾和胃之要药。白蔻仁味辛、性温，入肺、脾、胃经，其上行可入肺，以宣发理气、行气止痛；中可入脾胃，以化浊散寒、开胃消食。

砂仁香气较浓，温燥之性略强，功专于中、下二焦，偏于燥湿散寒，以醒脾宽中为要。白蔻仁芳香气清，温燥之性较弱，功专于中、上二焦，偏于调畅胃气，以止呕止痛为长。“三焦利，脾胃运，则诸证自平矣”（《本草备要·草部》）。二药相须为用，能宣通上、中、下三焦之气机，可开胸顺气、行气止痛、芳香化浊、醒脾开胃、和中消食，适用于脾胃虚寒、湿浊内蕴、气机不得宣畅所致的纳呆食少、食积不消、胸闷不舒、脘腹胀痛、反胃、呕吐等症（现代医学之功能性消化不良、慢性胃炎、胃肠道功能紊乱等）。一般滋补之药如熟地黄等，味重滋腻，若不佐以消导之动药，则容易妨碍胃气，影响药物吸收。蔡师认为砂仁、白蔻仁其性流动，为动药，可行滞气，能辅助各种滋补之静药，使气血流行而不滞。因此，蔡师在使用大队滋补之药补气养血的同时，必在方中加入此药对，以醒脾开胃，使补药流动，易于消化吸收，从而有利于发挥药物的滋补作用。蔡师认为此药对只可作为佐使之药，用量不宜过大，且芳香之品不宜久煎，一般用3-6g即可。

6黄连合吴茱萸

黄连味苦、性寒，入心、脾、胃、肝、胆、大肠经，是泻火解毒、清热燥湿、厚肠止泻的佳品。吴茱萸味辛苦、性热，入肝、胃经，善调脾胃升降，为治呕要药，既能温中散寒、降逆止呕，又可疏肝解郁、行气消胀、散寒止痛。

蔡师常以此药对治疗证属肝火犯胃、胃失和降及寒热错杂，临床表现为胃脘痞满、呕吐吞酸、嘈杂嗳气、胁肋作痛之消化性溃疡、反流性食管炎、急慢性胃炎、功能性消化不良等疾病。《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸……皆属于热。”黄连苦寒泻火，可直折上炎之肝火。吴茱萸辛散温通，开郁散结，性质沉降，入中焦，长于散寒止痛、降逆止呕；且吴茱萸入厥阴肝经，行气解郁，能引热下行，故以为反佐。两药相伍，辛开苦降，一寒一热，寒者正治，热者从治，共奏清肝泻火、降逆和胃之功。

蔡师认为，临证治疗寒热错杂之证，分辨寒热轻重比例相当重要，用药的剂量应随寒热的多少而变化。对于热象较甚，表现为口苦咽干、舌红苔黄等，当重用黄连（多者可用至6g），少佐吴茱萸（1g）；反之，对于寒象较重，表现为胃脘冷痛、干呕、吐涎沫、舌淡红等，则当重用吴茱萸（多者可用至6g），少佐黄连（2-3g）；若寒热势均，则黄连、吴茱萸等分为宜。

7枳实合白术

枳实味苦辛微酸、性微温，入脾、胃经，其苦寒降气，长于破滞气、行痰湿、消积滞、除痞塞，为脾胃气分之要药。白术味甘苦微辛、性温，入脾、胃经，既能补益脾气，又能燥湿利水，助中州之运化，为培补脾胃之要药。《本草汇言》言“白术乃扶植脾胃，散湿除痹，消食除痞之要药也。脾虚不健，术能补之；胃虚不纳，术能助之”。

    枳实辛散性烈，苦泄降气，以消为主；白术甘缓升补，以补为要。枳实以走为主，白术以守为要。两药合参，一消一补，一走一守，一急一缓，相互制约，相互为用；泄中有补，补而不滞，消不伤正，共奏健脾消痞除满之功。临床主要用于治疗脾胃虚弱、饮食停滞所致的脘腹痞满、食少不化、不思饮食、大便不爽等症。蔡师临床根据虚实辨证之不同，枳实和白术的用量亦有轻重之变化。虚多实少，则补多泄少，白术用量宜大（30g），且多炒用；实多虚少，则补少泄多，枳实用量宜大（15g）。蔡师还常以此药对治疗便秘，此时白术则多重用、生用，用量一般为30-60g。蔡师认为生白术通便之关键在于使脾运水湿的功能恢复正常，而为胃行津达液，再加其自身质润多脂，从而运下通便。

8苍术合白术

苍术味辛苦、性温，入脾、胃经，既能苦温燥湿健脾，又可芳香化浊，为治疗中焦湿困之要药。如前文所述，白术甘温补脾燥湿，为治脾虚之要药。二药合用，为健脾燥湿最常用的配伍之一。

黄元御云：“白术守而不走，苍术走而不守，故白术善补，苍术善行。”《得配本草》认为，妄用白术可“令中气愈滞，胃中愈闭，肺金绝其元”。若配苍术之芳香健胃，则可防白术“闭胃气”“绝金元”之虑。而苍术辛散，过用有耗气之弊，配白术补气守中，则可顾其耗气之虑。二药相伍，一散一补，一走一守，一胃一脾，动静结合，补而不滞，则中焦得健，脾胃纳运。蔡师常用此药对治疗脾胃不健、纳运失司导致的消化不良、食欲不振、恶心、呕吐等各种消化系统病症。对于两药的用量，多遵《本草崇原·卷上本经上品》之法度：“凡欲补脾，则用白术，凡欲运脾，则用苍术。欲补运相兼，则相兼而用。如补多运少，则白术多而苍术少；运多补少，则苍术多而白术少。”蔡师临证一般根据虚实偏重之不同，剂量在10-30g之间调整；虚则重用白术补脾，实则重用苍术燥湿。

9附子合干姜（炮姜）

附子味辛甘、性大热，走而不守，为通行十二经之要药；其温肾回阳，能升能降，内达外散，为补助元阳之主药。干姜、炮姜味辛、性热，入心、肺、脾、胃经。干姜，炮姜虽源于一物，但干姜辛热，燥烈之性较强，长于温中回阳；炮姜苦温涩，辛散作用大减，善能温中止泻。

陶节庵有“温经用附子，无干姜不热”之说。附子、干姜二药均辛热，同气相求，相须为用，可使回阳救逆、温中散寒的作用大大增强。张仲景用附子回阳救逆之时，就必用附子与干姜相配。二药配伍，附子祛外寒，干姜暖内寒，一走一守，通力合作，确非他药所能及也。且附子、干姜同煎，又可降低附子的毒性，防止发生中毒反应。蔡师治疗上消化道出血后四肢逆冷的患者，常以附子配干姜回阳救逆。对于中焦虚寒症见胃脘疼痛、喜温喜按的慢性胃炎、消化性溃疡等，也常以附子配干姜温中止痛。古人有“干姜能走能守，炮姜守而不走”之说，因此对于溃疡性结肠炎、克隆恩病、肠易激综合征等表现为肠胃虚寒而主症见泄泻不止的患者，蔡师则常以附子配有收涩之性的炮姜暖中下二焦，温中固下。常用剂量一般为附子10g，干姜（炮姜）6g。

10半夏合陈皮

陈皮味辛苦、性温，入脾、肺经，其辛能散、苦能燥、温能补，伍补药则补，配泻药则泻，同升药则升，协降药则降；其既能行气健脾、调中快膈，又可健脾燥湿、导滞消痰、止咳平喘，还能健脾和胃、降逆止呕。半夏体滑性燥，能走能散，能燥能润，具有燥湿化痰、降逆止呕、散结消痞之功效。

半夏、陈皮伍用，出自《太平惠民和剂局方·卷之四》之橘皮半夏汤。半夏长于燥湿化痰、降逆止呕，陈皮长于理气健脾、燥湿化痰。人身以气为主，气顺湿除，则百病散。二药参合，半夏得陈皮之助，则气顺而痰自消，化痰湿之力尤胜；陈皮得半夏之辅，则痰除而气自下，理气和胃之功更著。“脾喜燥恶湿”，二者相使相助，共奏燥湿化痰、健脾和胃、理气止呕之功。蔡师认为各种慢性胃病，病程日久，多存在脾虚一证。脾为运化水湿之脏，脾不运化则水聚为痰；而胃为 “水谷之海”，脾胃失和、痰湿中阻可引起气机不畅，导致脘腹胀满、恶心呕吐等症。蔡师常以此药对治疗各种慢性胃病，尤其是兼有咳嗽、咯痰等肺系症状之患者；半夏常用剂量为9g，陈皮常用剂量为6g。

参考文献

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