目前声带白斑术后病理存在问题
      声带白斑尽管属于喉癌前病变，但在病理学上，既有炎性病变（无异型增生），又有癌前病变（异型增生），甚至癌变。因此，在临床治疗前需要对其良恶性及恶变倾向做出基本的病理评估，避免对良性病变的过度治疗及对恶性潜能高的病变漏诊误治。2018年，国内就喉白斑诊疗，达成了“喉白斑诊断与治疗专家共识”，共识中关于声带白斑的手术适应症：
（1）活检明确是“低危组”癌前病变，但经保守治疗无效者。
（2）临床高度怀疑高级别异型增生或癌变，切除病变的同时可完成病理检查。
（3）高级别异型增生以上的病变术后复发者。
      但不同研究者声带白斑术后无或轻度不典型增生的比例不同，甚至相差甚远。2005年，来自WHO的一项关于声带白斑术后病理的大样本研究发现，37.4%（612/1635）的病变中无不典型增生，26%（425/1635）的患者为轻度不典型增生，汇总共有60%以上的患者为无或轻度不典型增生。2017年，陈敏、吴海涛等报道326例声带白斑手术后病理结果，无异型增生41例(12.6%)，轻度异型增生58例(17.8%)，无或轻度不典型增生比例为30.4%。为何无或轻度异型增生声带白斑手术比例如此之高？且不同研究者间差异如此之大？其根本原因与声带白斑的术前病理评估标准不统一、且评估准确性不够高有关。目前声带白斑术前病理评估方法有形态分析、动态喉镜和NBI技术等，其中外观形态分析分析最为常用。

声带外观形态分型

      1.1998年赵松花等医生，首次提出了声带白斑的外观分三型：葡形型，形态呈葡形状，位于声带表面或边缘致密、厚发白，摘除时手感硬、韧，病理检查除上皮角化外，不伴有细胞异型性。赘生型，白斑呈斑块状突出于声带表面，摘除时手感脆且易碎，病理检查上皮细胞有异型性。疣状型，白色刺状，外观与皮肤疣相像，病理检查为重度不典型增生、原位癌或癌。该分型是根据声带白斑在支气管镜下的外观形态来进行分类，但是作者并没有将这一分型与其病理对应关系进行进一步分析，只是按照经验，推测各型与其病理之间的某种联系，因而缺乏临床循证的应用支持。
2.2013年马丽晶等将声带白斑分为4型。I型：炎性渗出型，均为双侧病变，声带表面附着一层白色膜样物。Ⅱ型：息肉摩擦型，病变位于声带息肉对侧声带的相应部位，呈斑片状，范围局限．局部黏膜增厚。Ⅲ型：伴发声带沟型，病变侧声带同时合并Ⅱ型或Ⅲ型声带沟，即病变侧声带表面或侧缘有深浅不一、长短不等的沟，病变基底位于沟的底部，呈疣状、角状或锥状突起。IV型：单纯角化型，病变位于声带黏膜层或侵及黏膜下层，呈斑块状、疣状或乳头状，病变范闱或局限于声带膜部，或累及声带全长。然而，这种分类方法并不合理：I型：炎性渗出型，能确定声带表面白色膜样物是白斑而不是伪膜？Ⅱ型：息肉摩擦型，声带息肉对侧的白斑形成与息肉摩擦相关？Ⅲ型：伴发声带沟型，并不多见。IV型：单纯角化型，给人感觉是单纯增生而无异型增生，然而马丽晶的单纯角化型中包括单纯增生和异型增生。这种分类方法并不是一种单纯从声带白斑外观出发而建立的。
图片  表1国内作者声带白斑分型
3.2015年台湾有作者对声带白斑的分型和分级进行了多维度的综合研究，从而预测其组织学结果。包括对声带白斑的颜色、质地、充血与否、对称性、大小、厚度和患者年龄，进行了全面分析，并对其量化评分，根据评分的高低以判断病变的预后或者恶变概率，再决定之后的治疗方案。他们的研究结果发现只有患者的年龄、质地和充血的存在才是白斑恶变的独立因素，并应用这三个因素建立了方程模型，再根据这个模型计算出恶变风险的阈值。超过研究者所设定的阈值截点，则恶变概率增大，需要积极处理；低于这个阈值，恶变概率减小，则可采用更保守一些的方案。但是这个理想的阈值判定却可依照研究机构使用的目的不同，可以自行调整。比如，若想实现最大化筛选，那么降低截点阈值，就可提高特异度；增加阈值，则可提高敏感度。因而外科医生如果能在术前就权衡好风险的话，那么对此模型的误解率也会降低。这一分类方法，相较于之前文献报道的方法，更为全面，但同样存在局限性。研究中所分析的指标，只有两级评分，仅用两种“是与非”的法则过于笼统。事实上，声带白斑的形态和特点是非常多样的，很忽略一些有重要影响的中间状态。另外，研究者入选的标本量过少，对研究结论也会有一定的影响。更为重要的是，此研究仅给研究者们提供一个声带白斑的恶变预测风险模型，而具体的阈值也并不是确定的，同时也没有将其与病理一一对应进行研究。
表22015年台湾作者声带白斑评分

基于此，我们通过多年的病例收集和分析整合，提出了声带白斑的外观形态分型观点，我们将声带白斑在喉镜下的表现分为光滑平坦组、光滑肥厚组和粗糙组。光滑平坦型白斑病变表面光滑，界限明显。光滑肥厚组，虽然病变也是均匀的，但它于周围声带的粘膜表面有清晰的隆起界限清晰。粗糙病变则外观不规则、不均匀，或呈粗糙病变外观不规则、不均匀，或呈点状、颗粒状或疣状。我们再根据治疗方式的不同，分为两组，一组为“观察等待组”，即保守治疗组；一组为“手术治疗组”。保守治疗组中光滑平坦、光滑肥厚和粗糙型白斑病变分别为81例、155例和13例。手术治疗组分别为26例、253例和212例。

图1.(a)和(b)：光滑平坦型声带白斑和保守治疗后消失（红色箭头）；(c)和(d)：光滑肥厚型声带白斑和保守治疗后好转（红色箭头）；(e)和(f)：粗糙型声带白斑和保守治疗后无效（红色箭头）；(g)和(h)：声带白斑经保守治疗后加重（红色箭头）。
采用保守治疗方法的光滑平坦型白斑患者81例，平均年龄为48.3±9.0岁，明显低于光滑肥大和粗糙组，而后两组间差别，也存在明显差异，但在性别构成上没有统计学差异。在保守治疗组中，光滑平坦型病变有81例，其中63例白斑(77.8%)消失，好转5例(6.2%)，无效7例(8.6%)，加重6例(7.4%)。155例光滑肥厚型患者中，96例(61.9%)病灶消失，9例(5.8%)好转，13例粗糙型患者无一例痊愈或好转。其中，光滑肥厚组有42例治疗无效。光滑平坦型、光滑肥厚型和粗糙型白斑的非手术治疗有效率差异有统计学意义。光滑平坦组有效率明显高于其他组，而在光滑肥厚型声带白斑的治疗有效率明显高于粗糙型病例。
391例经手术治疗的声带白斑患者，所有标本术后病理均证实为声带白斑，病变均为鳞状细胞增生伴角化或癌变。26例光滑平坦型白斑均为无或轻度不典型增生病变。然而，在不典型增生和癌变中，光滑肥厚组和粗糙组均比光滑平坦组多见。平滑型增生病变中病理分级为轻、中、重度不典型增生的分别为72、38、43例，粗糙型声带白斑分别为15、11和186例，其中在74例病灶中发现了小区癌变。更重要的是，只有1例为非典型增生。粗糙型声带白斑的不典型增生和癌变比例均明显高于光滑平坦型病变。26例光滑平坦型声带白斑患者，随访期间均无复发病例。其中光滑肥厚型白斑10例(10/147,6.8%)发生癌变，14例(14/147,9.5%)复发。三组间恶性转化率及复发率差异有统计学意义(P=0.000)。最后，我们将不典型增生分为三类:非不典型增生、轻度或中度、重度或癌。然后采用Spearman秩相关分析方法对喉白斑的出现与不典型增生程度之间的关系进行分析计算，有统计学差异(P=0.000)，且相互关系密切(r=0.680)。
根据我们的研究结果，外观为光滑平坦型的声带白斑病变，病理上绝大多数为无或轻度不典型增生，可以保守治疗，无需手术；光滑肥厚型病变，病理上多为中度不典型增生，可根据患者意愿，若愿意手术，则也可手术，若不愿意手术，则也可保守治疗；粗糙肥厚型患者，病理上大多数为重度不典型增生，甚至癌变，建议及时手术治疗。另外，我们的研究还表明，光滑平坦型白斑患者的平均年龄小于50岁，而光滑肥大型患者的平均年龄大于50岁，粗糙型患者约在60岁以上，三组间差异有统计学意义，揭示了病变的发展阶段可能是从光滑平坦发展至光滑肥厚，再到粗糙，这一渐进的过程。也就是说，喉部白斑的早期病变可能为光滑平坦型，而中、晚期病变可能分别为光滑肥厚型和粗糙型，这一宏观表现，在一定程度上符合其病理变化。
在我们之前，关于声带白斑的专门化分类的文献很少，而更多的是与其不典型增生程度的分类有关。我们所提出的分类方法，优势在于单一地从其外观形态来进行分类，且是在硬性喉镜白光照射下，这就使其在临床上应用较为简单、直观和方便。另外，我们将最常见的3种声带白斑外观形态，进行了大样本的分析研究，并与其病理进行了相关性和一致性地统计分析，同时，对预后也做了详细研究，具有重要的临床参考价值。但外观形态分型也有一定的主观性，对于交界性白斑，有时很难保准分型的准确性。