尊敬的刘主任：

      您好！我叫冯某某，今年29岁，我是云南省玉溪市人民医院的一名医务人员，但同时我现在也是被诊断为系统性红斑狼疮的一名患者，作为一名医生的我深知这个病所带来的后果，所以内心至今难以平静，我有几个问题想请教一下您，希望您帮我解答一下，因为作为医生，我没有更多的时间当面咨询，所以还请刘主任见谅。北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源

     我的情况是这样的：2016年3月20日左右，我无诱因出现左侧多发颈部淋巴结肿痛，呈蚕豆大小，局部没有红肿，也没有发烧、牙痛等症状，仅是淋巴结肿大和疼痛，服用几天清热解毒药之后疼痛缓解，但肿大消退不明显，未再继续服药。之后每间隔10多天淋巴结都会肿痛一周左右，间断服用过头孢、青霉素，还输过一个星期的头孢他啶和阿糖腺苷，每次都会疼痛缓解，就是肿大消退不明显，但没有进行性增大，每次淋巴结肿痛时查血都是白细胞总数偏低，淋巴为主，疼痛缓解后复查白细胞总数正常，期间没有任何发烧、咳嗽等感染征象。

      因为反复淋巴结肿大，2016年5月13日我在我们医院查了一次抗核抗体谱：ANA 阳性（+），滴度1:1000（正常值：＜1:100），dsDNA  弱阳性（+-），滴度1:10（正常值：＜1:10），抗核小体抗体 阳性（++），抗核糖体P蛋白抗体 阳性（++）；然后查了肝肾功、血脂、血糖、电解质、抗O、类风湿标志物和尿常规均正常；体液免疫IgG 19.57g/l（正常值：7-16g/l），C3 0.73g/l（正常值0.75-1.35g/l），未行处理，次日我便上云南省第一人民医院再次复查了抗核抗体谱：ANA 阳性（+），滴度1:80（正常值：＜1:40），斑点型，其余均阴性，当时省医院的医生说我没什么症状，复查抗核抗体谱暂时不能诊断，建议定期随诊，并建议行淋巴结活检，活检结果提示淋巴结反应性增生，之后未行特殊处理。

         到6月26日的时候，我突然无诱因出现发热，体温最高39.8℃，服用布洛芬后体温下降，但间隔4-6小时后体温易反复，查血常规、感染性标志物均正常，所以只是发热的时候吃退热药，其他什么药都没吃，连续发热3天后体温自行恢复正常，之后6月30日我再次上云南省第一人民医院复查抗核抗体谱：ANA 阳性（+），滴度1:80（正常值：＜1:40），均质型，dsDNA  阳性（+），抗核小体抗体 阳性（+），抗组蛋白抗体 阳性（+），其余阴性；ANCA：阳性（+）；抗心磷脂抗体、抗糖蛋白抗体、抗肾小球基底膜抗体：阴性；直接抗球蛋白试验：阳性；多抗：阳性；抗IgG：阳性；间接抗球蛋白抗体试验：阴性；当时还抽血送检北京海淀检验查了干扰素释放试验：但是结果提示不确定性，所以当时省医院的医生也没下什么结论，让我一个月后再次复查干扰素释放试验后再做决定。

        到8月初，我打算上昆明复查干扰素释放试验的时候突然发现自己不小心怀孕了一个多月，并且出现先兆流产，产科医生让我吃黄体酮保胎卧床休息了2个星期，复查超声胎儿存活。但8月12日我再次出现发热，当时是低热，体温一直波动在37.5-37.8℃左右，就做物理降温3天没好转，8月14日查了血常规：WBC 2.08×10`9/L，N 0.79×10`9/L，HGB 124g/L，PLT 128×10`9/L；感染性标志物：PCT 0.087ng/ml，IL-6 17.55pg/ml，CRP 7.2mg/l。次日我便在我们医院住院治疗19天，入院后相关检查：血常规：WBC 1.45×10`9/L，N  0.71×10`9/L，HGB 113g/L，PLT 114×10`9/L，RET%  0.36%，血沉 45mm/h；感染性标志物：PCT 0.107ng/ml，IL-6 15.13pg/ml，CRP 3.3mg/l；肝功能：TP 70.6g/l，ALB 39.8g/l，A/G 1.29，ALT 134IU/L，AST 124IU/L，LDH 475IU/L；电解质：K 3.16mmol/l，Na 134mmol/l，CL 98mmol/l，Ca 2.07mmol/l，Fe 5.7mmol/l；体液免疫：IgG 16.3g/l（正常值：7-16g/l），C3 0.39g/l（正常值0.75-1.35g/l），C4  0.08g/l（正常值0.09-0.36g/l）；ADA 20.9IU/L（正常值4-18IU/L）；肾功能、血脂、血糖、心肌标志物、类风湿标志物、抗O；均正常；抗核抗体谱：ANA 阳性（+），滴度1:1000（正常值：＜1:100），dsDNA  弱阳性（+-），滴度1:10（正常值：＜1:10），抗SSA抗体 阳性（++），抗核小体抗体 阳性（+），抗核糖体P蛋白抗体 阳性（+++），抗组蛋白抗体 阳性（+），抗nRNP抗体 弱阳性（+-）；抗中性粒细胞胞浆抗体、抗心磷脂抗体、抗糖蛋白抗体：均阴性；24小时尿蛋白定量：0.595g/24h；骨髓涂片细胞学检查：有核细胞增生活跃，粒系有成熟障碍表现及退行性改变。大小便常规、尿三项、心电图、胸片、腹部超声、心脏超声、血培养、输血三项、凝血常规、甲功八项、细胞免疫：均正常。住院后我持续高热5天，体温最高39.5℃，最低只能降至37.7℃，因为当时想保住孩子，所以一直没做特殊处理，只是物理降温+一般补液支持治疗；后来结合相关检查结果，我们医生给我下了系统性红斑狼疮的诊断，入院第6天（8月18日）开始使用激素（甲泼尼龙40mg静滴），共7天，用上之后体温就下降到正常了，7天后改为口服醋酸泼尼松45mg Qd（8月25日开始），羟氯喹0.2g Bid，之后没办法做了人流手术，总共住院19天，出院当时复查血常规：WBC 4.93×10`9/L，N  2.35×10`9/L，HGB 127g/L，PLT 164×10`9/L；体液免疫：IgG 16.96g/l（正常值：7-16g/l），C3 0.48g/l（正常值0.75-1.35g/l），C4  0.06g/l（正常值0.09-0.36g/l）；肝功能、电解质、血糖、感染性标志物：均正常；之后带药出院。

          在口服醋酸泼尼松45mg一共4周后我再次复查了血常规：WBC 7.27×10`9/L，N  3.88×10`9/L，HGB 145g/L，PLT 223×10`9/L，血沉 9mm/h；体液免疫：IgG 15.93g/l（正常值：7-16g/l），C3 0.47g/l（正常值0.75-1.35g/l），C4  0.07g/l（正常值0.09-0.36g/l）；肝功能、肾功能、CRP：均正常；尿常规：尿蛋白 +-；24小时尿蛋白定量：0.544g/24h。

          所以，刘主任，鉴于我这种情况，我现在有几个问题想请教你一下，希望您能帮帮我，在此表示感谢，我的问题是：1、结合我的相关检查结果，系统性红斑狼疮是否可以诊断成立，主要是因为我看我的只是实验室检查结果符合，但是也没有什么红斑、关节肿痛、皮疹、溃疡、脱发等外在表现，所以还想再确定一下；2、现在我已服用醋酸泼尼松45mg共4周，但是体液免疫还是很低，说是还在活动期，这种情况激素量需要怎么调整吗？还是要考虑加用其他免疫抑制剂；3、因为我今年29岁，以后还想要孩子，像我这种情况，要孩子会不会加重我的病情，要身体调整到什么时候才可以考虑要个孩子。这就是我的问题，期待刘主任的解答，谢谢！

       对了，补充一下，我3年前患甲亢，服用甲巯咪唑3个月后甲功八项均正常，之后小剂量维持2年，只是后3个月考虑怀孕调整为丙硫氧嘧啶，一直监测甲状腺功能均正常，这次患病前已停药。家里没有特殊病史，父母、祖父母均正常。

         期待刘主任的解答，再次表示最真诚的感谢！

                                冯女士  2016-9-26

回复

冯女士：

您好！收到您的来信，对您的遭遇深表同情！您既是医生也是患者，所以描述得非常清楚，尤其是化验结果很详细，每次均罗列出来了，如果有一个表格就更好了。

虽然狼疮在风湿免疫性疾病中算得上是发病率较高的疾病，但在整个疾病谱中，仍然是发病率较低的疾病。其发病原因不详，与遗传有一定的相关性，是一种多系统的自身免疫性疾病，多发生于育龄女性，临床表现多样。包括非特异性的表现，如发热、乏力等；可以累及心脏，出现心包炎、心肌病、心肌缺血，严重时心梗，心衰等；累及肺脏，出现肺泡出血、肺间质纤维化、肺动脉高压等；累及肾脏，表现为血尿、蛋白尿，严重时出现急进性肾功能衰竭等；累及神经系统，表现为精神症状和神经症状，如性格改变，躁狂、抑郁等，神经系统表现为癫痫、无菌性脑膜炎、脊髓炎、脱髓鞘综合征等；累及消化系统，表现为蛋白丢失性肠病、狼疮性肝炎、食管、胃、胰腺等病变，还可表现为肝肿大等；累及血液系统，表现为三系减少、淋巴结肿大、脾大等表现；累及皮肤粘膜，表现为蝶形红斑、多形性红斑、盘状红斑、环形红斑、雷诺现象、反复口腔溃疡等；累及关节，出现无骨质破坏的关节疼痛、畸形等。由于这种疾病表现形式多样，病情轻重不一，故而在疾病早期常易误诊，往往也得不到足够的重视，从而造不良后果。

从您的发病过程来看，您最初出现反复淋巴结肿痛，给予抗感染治疗后，疼痛可以缓解，但仍肿大；后出现反复发热，经抗生素治疗无缓解。在诊治过程中，出现过ANA 、dsDNA 、抗核小体抗体、抗核糖体P蛋白抗体、抗组蛋白抗体 、ANCA、抗SSA抗体 均阳性，白细胞减少，并有直接抗球蛋白试验：阳性；多抗：阳性；抗IgG：阳性等多种自身抗体出现，最后还出现24小时尿蛋白定量：0.544g/24h和血象中白细胞数的降低。虽然您没有出现典型的红斑、关节肿痛、溃疡、脱发等外在表现，但根据您的临床表现和实验室检查，是可以诊断系统性红斑狼疮的。目前诊断系统性红斑狼疮主要是参考两个诊断标准，一个是1987年的美国风湿病学会分类诊断标准，满足11条中的7条即可诊断；另一个是2009年欧洲抗风湿联盟的诊断标准，包括至少一项临床表现和一项实验室指标即可诊断。无论哪一个标准，您都是符合的，所以，您诊断系统性红斑狼疮是确凿无疑的。从严重程度看，你不算是太严重的类型，仅有血液系统和轻度肾脏损害的表现，但需要积极治疗，防止进一步加重。

关于您提到的，目前激素45mg已用4周，病情仍然出于活动期，激素是否调整剂量的问题。一般来说，治疗方案的选择，会根据病情的活动度进行判断后选择合适的治疗方案，包括激素和免疫抑制剂。目前我们使用的判断疾病活动的标准仍然是SLEDAI评分，包括神经精神系统、肾脏、皮肤黏膜、关节、血液系统、补体、发热等几个方面，评分在0-4为无活动；5-9为轻度活动；10-14为重度活动；15分以上为重度活动。您目前评分是5分，属于轻度活动，激素可以维持以上剂量至8周，然后在医师指导下进行减量。是否加其他免疫抑制剂问题，需看你对激素和羟氯喹的疗效情况，如果疗效很好，激素能顺利降低到每日10毫克以下，也可暂时不加其他免疫抑制剂。

您提到的想要孩子，和对怀孕会加重病情的担忧问题。一般来说，狼疮患者选择怀孕需要满足一下条件才行：1、病情稳定至少6个月；2、24小时尿蛋白小于500mg；3、无重要脏器受累；4、糖皮质激素强的松剂量小于15mg/日；5、停用免疫抑制剂（CTX、MTX、雷公藤、爱若华等）至少半年以上；6、没有服用妊娠期间禁用的药物。达到了以上情况，才可以考虑怀孕。狼疮患者如果病情没有控制就贸然怀孕，是会使病情加重的。在怀孕过程中还是有病情复发的风险的，所以需要在怀孕过程中严密监测病情，在风湿免疫科和妇产科医师的共同努力下完成整个孕期的监测工作，以保证顺利妊娠。

最后，衷心的祝愿您早日稳定病情，实现做母亲的心愿，并提前祝愿您生一个健康、聪明、可爱的宝宝！

             熊丽桂（952341933@qq.com），刘湘源（liu-xiangyuan@263.net）

                                              2016-10-1