下肢动脉疾病血管成形术和支架置入术的ABC

经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)领域的进展导致其在复杂病变中的应用范围扩大。主要技术为球囊血管成形术;但下肢动脉常发生再狭窄。因此，常采用支架置入术来改善治疗效果并达到长期通畅。

改善PTA结果的最新工具是药物洗脱支架和球囊，它们可减少新生内膜增生的发生。结果优于传统的球囊扩张或裸金属支架。

背景信息

外周动脉疾病(PAD)通常是由供应下肢的主要血管的动脉粥样硬化引起的。约10%的世界人口患有外周动脉疾病。大多数PAD患者无症状。然而，一些PAD患者的行走能力有限，因此生活质量降低。在药物治疗无效的情况下，或在严重的PAD病例中，需要血管内和外科干预。

不同的血管内技术可用于治疗周围血管狭窄和/或闭塞。除了传统的普通球囊血管成形术(POBA)之外，标准的介入治疗方案还有药物涂层球囊(DCB)、裸金属支架(BMS)和药物洗脱支架(DES)，以及许多斑块切除术装置。此外，与POBA相比，支架置入术可以提高通畅率，可能也可以提高DCB的通畅率;因此，它经常被使用，特别是在长病变和/或钙化病变。

下肢动脉疾病(LEAD)

大多数LEAD患者无症状。必须评估行走能力以检测临床隐匿性LEAD。即使是无症状的LEAD患者也是心血管事件的高危人群，将受益于大多数心血管事件预防策略，特别是严格控制危险因素。有症状的LEAD患者适用抗血栓治疗。无症状患者使用这些药物未证实有益。在做出治疗决定之前，解剖影像学检查的数据应与症状和血流动力学检查结合分析。早期识别组织缺损和/或感染是重要的，通过多学科方法进行保肢必须转诊至血管专科医师。伴有神经功能缺损的急性肢体缺血要求紧急血运重建。

间歇性跛行的管理策略

一些研究已经证明了血管内治疗和开放手术对缓解跛行症状和生活质量(QOL)的疗效。然而，这些干预措施的持久性有限，并且可能与死亡率和发病率相关。因此，它们应该仅限于对药物治疗没有良好反应的患者，或当致残性症状大大改变日常生活活动时。

一项系统综述纳入了十多项项试验(超过一千五百例患者)，比较了药物治疗、血管腔内治疗和开放手术在跛行患者中的疗效，结果显示，与前者相比，其他方案均与跛行症状和生活质量的改善相关。

与腔内治疗相比，开放手术可能与更长的住院时间和更高的并发症发生率相关，但可获得更持久的通畅率。

间歇性跛行的血运重建

对于间歇性跛行患者，心血管病预防和运动训练是治疗的基石。如果日常生活活动严重受损，可建议进行血运重建和运动疗法。动脉病变的解剖位置和范围对血运重建方案有影响。

主髂动脉病变

孤立的主髂动脉病变是跛行的常见原因。对于髂动脉短段狭窄/闭塞(<5 cm)的患者，腔内治疗具有良好的远期通畅率(5年以上>90%)和低并发症风险。

髂股动脉病变适用复合手术，通常是股动脉内膜切除术或旁路术联合髂动脉腔内治疗，即使是长时间闭塞。如果闭塞延伸至肾下主动脉，则可考虑对主动脉分叉进行覆膜血管内重建。术后1年和2年的一期通畅率分别为87%和82%。

如果闭塞包括主动脉至肾动脉和髂动脉，则主动脉-股动脉旁路手术适用于严重的生命受限性跛行患者。在这些广泛病变中，血管内治疗可能是一种选择，但它并非没有围手术期风险和长期闭塞

股腘动脉病变

股腘动脉病变在跛行患者中较为常见。如果股深动脉的循环正常，有监督的运动训练很有可能缓解跛行；干预大多是不必要的。如果需要血运重建，血管腔内治疗是<25 cm狭窄/闭塞的首选治疗。如果闭塞/狭窄为>25 cm，血管腔内再通仍有可能，但手术旁路可获得更好的长期通畅性，特别是使用大隐静脉(GSV)时。

血管腔内治疗的挑战是股腘动脉区域内支架的长期通畅性和耐用性，该区域的动脉活动度大（因关节的活动）。

一些新的血管腔内解决方案(如斑块切除术装置、药物洗脱球囊和新型支架设计)已被证明可提高远期通畅率。

膝下动脉疾病

扩大的膝下动脉病变主要见于糖尿病患者，常合并股浅动脉(SFA)病变(流入道病变)。在狭窄病变和短段闭塞病变中，血管腔内治疗可作为首选。在小腿动脉长时间闭塞的情况下，自体静脉旁路术可获得较好的长期通畅率和腿部存活率。如果患者的手术风险增加或没有自体静脉，可以尝试血管腔内治疗。对于小腿动脉流出道闭塞，现在已经开发出下肢远端深静脉动脉化的全腔内微创技术，即LimFlow系统，一种自膨覆膜支架系统)可绕过腿部和足部永久阻塞的动脉，并通过静脉将氧合血输送回足部。恢复下肢灌注可能有助于缓解慢性疼痛，提高生活质量，促进伤口愈合，并预防大截肢。

慢性肢体重度缺血(CLTI)

慢性肢体重度缺血指定了与若干因素相关的易损肢体存活的临床模式。根据缺血、伤口和感染的严重程度对风险进行分层。这里的治疗是紧急的，以避免失去肢体，尽管一些患者可以保留他们的腿很长时间，即使没有血运重建。

慢性肢体重度缺血患者的管理

所有CLTI患者必须接受矫正危险因素的最佳药物治疗(BMT)。在糖尿病患者中，血糖控制对于改善肢体相关结局尤其重要，包括降低大截肢率和提高膝下血运重建后的通畅率。

血运重建

应尽可能地进行血运重建。BASIL随机试验，直接比较了CLTI患者的血管腔内治疗和开放手术。2年时，在无截肢生存率方面，血管腔内治疗和外科手术无显著差异。在2年后的幸存者中，旁路手术与生存率和无截肢生存率的改善相关。这些数据受到最新血管腔内治疗技术的挑战。

迄今为止，药物洗脱球囊在膝下疾病的治疗中并未显示出优于POBA的效果。

在CLTI患者中设计良好的前瞻性研究和随机对照试验很少。这可能与以下事实有关：由于CLTI的发病率低于轻度PAD，因此在这一特定人群中开展研究并不容易，以及CLTI患者的随访问题。

同时，在每个解剖区域，两种血运重建方案应单独讨论。

主髂动脉疾病

CLTI几乎从不与孤立的主髂动脉病变相关，常伴有下游病变。完整的数字减影血管造影(DSA)或CT动脉成像(CTA)至足底弓常常是必要的，以便进行适当的动脉网络评估和手术规划。必要时应鼓励采用一步法进行杂交手术(例如主髂动脉支架置入和远端旁路)。

股腘动脉疾病

CLTI不太可能与孤立的股浅动脉(SFA)病变有关；股腘动脉受累常合并主髂动脉或膝下动脉病变。在多达40%的病例中，需要进行流入道治疗。应根据病变的复杂程度设计血运重建策略。如果首先选择血管腔内治疗，则应保留潜在旁路移植物的吻合区。在决定搭桥手术时，应尽量缩短搭桥时间，使用大隐静脉。

血管腔内模式

虽然目前已有多种血管腔内治疗方法，但尚未就特定类型治疗的优越性达成明确共识。

球囊血管成形术

长球囊的引入使经皮腔内血管成形术(PTA)得以广泛应用，包括长病变和弥漫性病变，特别是考虑到PAD通常是多平面和多支血管的特性。PTA治疗SFA和膝下动脉的初始成功率为90%。然而，血管长期通畅性是一个问题，在12个月随访时，60%以上的病例发生再狭窄。

药物洗脱球囊

几项研究已经证实，在股腘动脉疾病的一期通畅方面，药物洗脱球囊(DEB)与PTA相比有益。据报道，使用紫杉醇涂层球囊(PCB)时，靶病变血运重建(TLR)的发生率较低。

LEVANTⅱ试验是一项高功效的54个中心的随机对照试验，纳入了476例有症状的间歇性跛行或缺血性疼痛(在静息状态下)和血管造影显示显著动脉粥样硬化的患者，结果显示接受PCB的血管成形术患者的初级通畅率高于接受PTA的患者， 12个月时的安全性结果不劣于接受PTA的患者。然而，各组的TLR和功能结局(如再次干预率、血栓形成率和截肢率)相似。

THUNDER试验的5年结果表明，与PTA相比，PCB的TLR发生率较低，两组不良事件、截肢率和死亡率差异无统计学意义。

支架

与PTA相比，自膨式镍钛合金裸金属支架(BMS)可改善股腘动脉疾病患者的预后，即使是在有多种合并症的复杂患者中。一项荟萃分析纳入了接受球囊扩张和自扩张BMS治疗膝下疾病的患者，结果显示12个月期间的血管造影结果、通畅率和临床结局均令人满意。

Zilver PTX试验表明，对于SFA疾病，紫杉醇洗脱支架的5年一期通畅率高于PTA或临时BMS。

临床试验数据显示，与PTA或BMS相比，药物洗脱支架(DES)治疗膝下疾病的通畅率显著提高。纳入200例膝下疾病患者的ACHILLES试验表明，西罗莫司洗脱支架(SES)的一期通畅率较高和较低的TLR发生率。

影响PTA疗效的因素分析

PTA的成功与否取决于PAD的严重程度、类型(狭窄或闭塞)、病变长度、血管质量、伴随疾病(糖尿病或冠心病)以及持续存在的危险因素(吸烟、血压、透析)。病变可能在腹股沟上(即累及主动脉和髂动脉)、股腘动脉或膝下。PTA对髂动脉病变的疗效最好，对远端血管的疗效逐渐下降。一项包含6项研究的荟萃分析报告，主髂动脉闭塞性疾病PTA和支架置入术的即刻技术成功率为96%，比单纯PTA的成功率更高。

裸金属镍钛合金支架治疗症状性股腘动脉PAD患者12个月的临床疗效可接受，且受临床和病变特异性特征的影响。在不同研究的荟萃分析中，12个月的通畅率为69.8%。

对于慢性严重肢体缺血(CLI)患者，应保留膝下动脉PTA和支架置入术。尽管如此，对于患者何时应该接受支架尚无真正的共识。一项随机对照试验的系统综述和荟萃分析显示，与球囊血管成形术和BMS相比，膝下动脉置入药物洗脱支架与显著较低的再狭窄、TLR和截肢率相关，并改善伤口愈合。

杂交手术与治疗多节段慢性外周动脉疾病的良好长期结果相关。糖尿病仍然是预后较差的决定因素，而疾病的严重程度和既往同侧血运重建与较差的保肢效果相关。

LEAD血管腔内治疗后的抗血栓药物

尽管越来越多的患者因进行性PAD而接受血管腔内支架治疗，但关于介入治疗后的管理，特别是双重抗血小板治疗(DAPT)的知识仍然非常有限。

目前建议在介入治疗后至少使用1个月的DAPT，不论支架类型(裸金属还是药物洗脱)。膝下动脉支架置入术后通常需要较长时间的DAPT，但目前尚无具体证据。对经皮腹股沟下血运重建后的抗凝治疗进行的一项前瞻性测试。血管通畅率无改善，出血明显增加。

几项研究调查了4 ~ 6周DAPT治疗方案12个月后外周动脉支架置入的结局。复杂病变支架置入术后再干预率为14.2% ~ 28.3%。

此外，药物涂层支架研究显示再干预率低，MAJESTIC试验(单组)的TLR为4%，Zilver PTX试验的TLR为9.5%。

在有症状的外周动脉疾病患者中，在减少心血管事件方面，替格瑞洛未显示优于氯吡格雷。两组患者的大出血发生率相似。

在冠状动脉疾病(CAD)患者中，无论临床表现如何，共存LEAD均与较差的预后相关。CAD患者合并LEAD可能是延长DAPT的理由。PRODIGY试验检验了急性冠脉综合征(ACS)后的DAPT持续时间。在LEAD患者中，延长DAPT(24个月)与短DAPT(6个月)相比降低了主要疗效终点(由死亡、MI或脑血管意外构成的复合终点)的风险。显著的交互作用提示仅在合并LEAD的患者中有特定的获益。PEGASUS-TIMI 54试验研究了既往有心肌梗死(1 ~ 3年)的病情稳定患者在小剂量阿司匹林基础上加用替格瑞洛(90 mg，每日2次或60 mg，每日2次)。在已知LEAD患者(占整个人群的5%)中，替格瑞洛显著降低了肢体主要不良结局(急性肢体缺血和外周血运重建)的风险。因此，对于既往有心肌梗死史(<3年)的LEAD患者，可考虑在小剂量阿司匹林的基础上长期应用替格瑞洛。

对于接受腹股沟下经皮血运重建的LEAD患者，既往有急性冠脉综合征病史(<1年)和/或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)史时，DAPT可延长至1个月以上。

需要长期口服抗凝治疗的LEAD患者的抗血栓治疗

对于有口服抗凝(OAC)适应证的LEAD患者，支持特定抗血栓治疗方案的证据很少。ROCKET-AF试验的事后分析报告，LEAD患者接受利伐沙班或华法林治疗与无LEAD患者相比，在严重和非严重临床相关出血方面存在显著的交互作用。

联合治疗的持续时间应尽可能有限(1个月)，具体取决于临床适应证和出血风险。加用抗血小板治疗可能取决于合并CAD和对LEAD血管腔内血运重建的需求。除了膝下支架置入或血栓形成风险非常高的复杂病变外，三联疗法(即阿司匹林、氯吡格雷和一种抗凝剂)不鼓励在这种情况下使用。

总而言之，目前外周血管介入治疗包括各种可能改善PAD临床结局的技术。DEB的使用提高了股腘动脉和膝下动脉PAD的通畅率和TLR结局。支架置入术在挽救肢体和主要干预措施中扮演着越来越重要的角色，随着DES的发展，支架置入术尤其具有前景。需要进一步设计良好和高功效的试验来确定PAD患者管理的理想治疗策略。