原创 40 认识小儿功能性胃肠病
2019年07月03日 【健康号】 杨东新

  在临床上许多患者因腹痛、恶心、呕吐、腹胀、秘便这些症状影响到正常生活而就医,通过这一系列的检查和随诊,在许多患者并不能发现器质性病变。胃肠功能紊乱症状是生物-心理-社会综合因素的结果,不能以单一疾病为基础的简单生物医学模式来解释,功能性为动力改变、内脏敏感性增宽和脑-肠轴调节障碍等多种病理生理所致。广东省妇幼保健院儿科杨东新
功能性胃肠病的概念:
   功能性胃肠病定义为慢性或复发性消化道症状,但无器官性和生化异常病变。目前将功能性胃肠病分为八大类:A. 功能性肠道疾病,B. 功能性十二指肠疾病,C. 功能性肠病,D. 功能性腹痛综合征, E. 胆囊和oddi括约肌功能障碍,F 功能性肛门直肠疾病;G 新生儿和婴动心功能性疾病;H 儿童和青少年功能性疾病。
功能性胃肠疾病有以下特点:
⑴以症状为基础的诊断标准;此标准将有利于指导诊断和治疗,减少不必要的检查,并且有助于使临床研究的患者选择标准化。
⑵按部位进行分类,按部位将功能性胃病划分为不同类别的临床价值就在于使诊断更可靠,治疗更具针对性。
⑶对诊断功能性胃肠病的时间予以规定。
⑷注意其和重叠病现象,前者指功能性疾病和器质性症状的具有现象,根据器质性疾病优先考虑原则,应首先排除或处理器质性疾病,处理时以关键症状为主。
儿童功能性胃肠疾病的分类:
       儿童功能性胃肠疾病诊断的分类不同于成人,因为儿童处于发育阶段,一些疾病如功能性腹泻与一定和生理发育阶段有关。一些疾病,可能是因括约肌功能不成熟,状态行为反应,如粪便潴留;另外一些疾病只能等到儿童认知能力发育成熟到一定程度才能认识到,如消化不良症状。同此儿童功能性胃咽病的诊断主要依靠儿童和家长的主诉,不根据消化器官进行分类。
表1     儿童功能性胃肠病分类

   A 新生儿和婴幼儿功能性胃肠病               B 青少年儿童功能性胃肠病

A1  婴儿反流                             B1  呕吐和吞气症
A2  婴儿反刍综合征                         B1a  青春期反刍综合征
A3  周期性呕吐                              B1b  周期性呕吐
A4  婴儿腹绞痛                             B1c  吞气症
A5  功能性腹痛                              B2  腹痛相关性功能性胃肠病
A6  婴儿粪便滞留                          B2a 功能性消化不良
A7  功能性便秘                            B2b 肠易激综合征
                                             B2c  腹型偏头痛
                                               B2d 儿童功能性腹痛
                                                   B2d1 儿童功能性腹痛综合征
                                               B3  便秘和大便失禁
                                              B3a 功能性便秘
                                               B3b 非驻留性大便失禁

   值得注意的是,5岁以内的小儿症状往往与解剖特点,胃肠生理特点,智力发育和感知功能有关。FGID的临床表现取决于个体的自律性。情感和智力发育阶段以及相应的器管和心理发育不平衡。比如:腹泻只见于婴儿和幼儿。婴儿反流是生后头几个月的问题。儿童其年幼儿是否寻求医治与家长看护者对其关心程度有关。而家长和看护者的关心程度又同其经验,期望值,心理类型,对疾病的认识不同而不同。鉴于此就诊的原因不仅由于患儿的症状,而且家庭中存在的有意识或无意识的焦虑,所以,医师不仅应对患儿作出诊断,而且须辨别患儿的症状对家庭的影响,治疗时必须注意到患儿和家庭两方面。治疗成功与否和家长的配合密不可分。婴幼儿和学龄前期儿童不能说清是情绪上痛苦还是生理上痛苦。因此,临床医师既要依靠家长的报告的解释,因为家长最了解他(她)的孩子,也要从专业的角度观察孩子辨别健康不是不健康。功能病的异常症状与心理应对不完善有关,儿童时期功能性胃肠病并不严重,相反误诊误治可能造成不必要的生活和心理损害。
新生儿和婴幼儿功能性胃肠病的诊断依据:
  1 婴儿反流
    3—12月完全健康婴儿必须符合以下两项:
反流每天至少2次,时间≧3周;
无干呕、吸血、吸入、呼吸暂停、生长迟缓、吞咽困难或喂养困难或异常姿势。胃内容物反流至食管和口腔是婴儿常见的正常现象。单纯的反流是健康小儿的发育过程而非疾病。如果胃食管反流异致组织损伤和炎症如食管炎、呼吸暂停、呼吸道疾病、肺部吸入、喂养和吞咽困难或生长迟缓等,则称为胃食管反流病。
2 婴儿反刍综合征
   必须具有以下所有症状至少3个月:
腹肌、横膈和舌反复收缩运动;
胃内容物反流至口腔、吐出或再咀嚼咽下;
有以下至少3条以上:A 3-8个月内发病;B 针对GERD的治疗手段、胆碱能抑制剂、更换配方奶、管饲、经胃造瘘喂养等均无效;C 不伴恶心、无痛苦;D 睡眠中以及与外界交流时不发生。反刍指刚吞进去的食物反流至口腔,再咀嚼,可以再咽下也可以吐出。婴儿反刍是功能性症状,但婴儿反刍综合征虽然罕见,却是严重因社会剥夺导致的精神性疾病,表现为胃内容物随意地、习惯性地返回到口腔。
3 周期性呕吐
必须同时具备以下2项:
至少2次以上突然恶心、不间断地呕吐或干呕、持续数天或数周;
发作间歇完全恢复正常,间歇数周到数月,无任何症状。
  4 婴儿肠胶痛
出生后到4月龄小儿具有以下各项:
发作性易激惹、焦躁、哭闹,突然开始、突然停止;
每天发作3小时以下,每周至少3天;
无生长迟缓。婴儿绞痛是行为综合征,指小婴儿处于长时间的口吵和难以安慰的行为。严格意义来说,婴儿肠绞痛不是由于器质性疾病引起的,发生无明显原因,突然开始,突然停止,似乎多见于白天,3-4月个月时哭闹自然停止,哭闹高峰大约在6周,12周后减轻。
5 功能性腹泻
符合以下各项:
每天大便3次以上无痛、不成形便;
症状持续4周以上;
发生与6个月到3岁;
腹泻发生于清醒时;
如果热卡供给足够,无生长停滞。
  6 婴儿粪便潴留
6个月以下婴儿,具有以下2项:
每次排便至少用力或哭闹10分钟,才能排出大便;
无其他问题。婴儿粪便潴留是因腹压增高和盆底肌肉收缩不协调所致,小儿排便用力时间长,伴大哭、尖叫、身体蜷曲和脸胀红,持续10分钟直到大便排出,呈软硬和水样便,通常数周后自愈。
7 功能性便秘
4岁以下小儿具有以下至少2项,症状持续1月以上:
1周2次或2次以下排便;
每周至少1次大便失禁;
具有粪便潴留的病史;
具有大便粗或硬的病史;
大便造成厕所堵塞。
青少年儿童功能性胃肠性疾病的诊断依据
  1呕吐和吞气症
  ⑴青春期反刍综合征
必须符合以下所有各项,每周至少发生1次,2月以上方能诊断。
反复无病性反刍、反嚼或吐出食物,其特点是:A进食后很快发生。B睡眠时不出现;C对针对GERD的治疗方法无效。
无干呕;
不能以炎症、解剖、代谢或肿瘤解释患儿症状。
  ⑵周期性呕吐
必须同时符合以下2项:
吞气;
因胃肠胀气导致腹胀;
反复嗳气或肛门排气增多。1周至少1次发作,持续2周。过度吞入空气通常见于焦虑症和哮喘危象患者,吞气症通常为家长和患儿本人忽略,但临床医师必须客观地加以识别。
2 腹痛相关性功能性胃肠病
儿童腹痛相关性FGIDs严重程度以及表现形式变异较大。首先,儿童腹痛相关性FGID无以下症状和体征:持续性右上腹或右下腹痛,吞咽困难持续性呕吐,消化道失血,夜间腹泻炎症性肠病,乳糜泻或消化性溃疡家族史熟睡时痛醒,关节炎肛周疾病,体重一目了然生长迟缓,青春期落后,不明原因发热。
⑴功能性消化不良
诊断必须包括以下各项:
持续或反复上腹痛或不适;
排便不缓解,大便次数、形状无改变;
不能以炎症、解剖、代谢或肿瘤解释患儿症状。症状每周至少1次,2个月以上才能作出诊断。
⑵肠易激综合症
  必须具有以下各项:
1        腹部不2        适或腹痛同3        时有2种或2种以上以下情况,4        且发生时间占25%:A排便后改善;B伴大便次数改变;C伴大便形状改变。
5        不6        能以炎症、解剖、代谢或肿瘤解释患儿症状。症状每周至少1次,7        2个月以上才能作出诊断。
⑶腹型偏头痛
腹型偏头痛、周期性呕吐和偏头痛是一个疾病的不同表型,临床表现逐渐进展转化。腹型偏头痛的诊断必须具备以下各项:
发作期的剧烈脐周疼痛持续1小时以上;
数周到数月的间歇期,期间完全正常;
腹痛影响日常生活;
伴随以下至少2个症状:A厌食;B恶心;C头痛;D畏光;E面色苍白;
不能以炎症、解剖、代谢或肿瘤解释患儿症状。12月内至少2次以上发作才能作出诊断。
⑷儿童功能性腹痛
      儿童腹痛相关性FGIDs严重程度以及表现形式变异较大,因此将原有功能性
腹痛分为两部分:儿童功能性腹痛和儿童功能性腹痛综合征。
儿童功能性腹痛的诊断标准为:
间歇性或持续性腹痛;
未达到其他FGIDs的诊断标准;
8        不9        能以炎症、解剖、代谢或肿瘤解释患儿症状。
症状至少每周1次,时间至少2月才能作出诊断。
   儿童功能性腹痛综合征的诊断标准:
必须有25%的时间呈功能性腹痛;
同时伴有以下至少1项:A失去部分日常功能;B另外的身体不适如头痛、肢体痛或睡眠困难。
症状发作至少每周1次,时间至少2月方可诊断。
3 功能性便秘和大便失禁
     功能性便秘是指便秘无器质性病因者。功能性便秘和非潴留性大便失禁通常重叠
,此二疾病合并为“功能性便秘”一项。
⑴功能性便秘
  年龄≧4岁不符合IBS诊断标准的儿童必须满足以下2条或多条:
每周排便≦2次;
每周至少出现1次大便失禁;
有保持体位或过度克制排便病史;
有排便疼痛或困难的病史;
直肠内存在大粪块;
大粪块便曾堵塞厕所。
至少诊断前2个月满足上述标准,每周至少发作1次。
⑵非潴留性大便失禁
  年龄≧4岁的儿童必须包括以下所有症状:
每月至少有1次在不适当的公共场所排便;
无炎症、解剖、代谢或肿瘤性疾病 的证据可以解释患者的症状;
没有大便潴留的证据。
至少诊断前2个月满足上述标准。
  家长看了可能会头晕,因此规范儿童功能性胃肠病的诊断显得很重要。要注意排除一些器质性的疾病及其它疾病如过敏性紫癜等等。
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