1个月前，王大伯开始出现左足拇指红肿疼痛，去医院查血尿酸升高（439umol/L），医生诊断为痛风，给他口服苯溴马隆降尿酸治疗，一周后疼痛好转，血尿酸正常（225umol/L），便停了药。然而，2周后又出现双膝关节、双肩关节肿痛，右手腕部肿痛，夜间疼痛加重，查血尿酸又升高了（455umol/L），口服中成药治疗后症状无缓解，便来到我科住院。入院时的主要症状：左足拇指、右腕部、双膝关节疼痛，夜间加剧，双肩关节活动受限，咳嗽、咳痰。查体发现，双肺呼吸音低，左足第一跖趾关节肿大，双腕关节压痛，双膝关节有骨擦音。

查血尿酸正常，尿蛋白阴性，血常规正常，肝肾功能正常，肿瘤标志物正常，结核PPD试验阴性，类风湿因子102IU/ml↑，CRP7.53mg/dl↑，ESR80mm/h↑，类风湿相关抗体阳性（AKA、APF、CCP）。X线检查发现，颈椎退变，肩关节退变，双膝关节轻度退变，双足退变，双手轻度退变。肌肉骨骼超声检查发现，左足第一跖趾关节积液，可见轻度新鲜滑膜增生，双足第一跖趾关节退变；双腕关节少量积液，右侧中度新鲜滑膜增生。

胸部X线提示：双肺片状影，双侧胸膜病变，胸腔积液（图1）。胸部CT提示：双下肺胸膜下区间质性炎症，双侧胸腔积液，胸膜增厚（图2）。痰培养阴性。根据化验检查结果，初步诊断王大伯患的是类风湿关节炎，间质性肺炎，胸腔积液，痛风性关节炎，骨关节炎。其中，间质性肺炎可能继发于类风湿关节炎，需要进一步行胸膜活检才能确诊。全科讨论，不论是类风湿关节炎相关间质性肺炎，还是特发性间质性肺炎，激素都是首选的治疗方法。

于是，决定给王大伯激素治疗，根据他的体重，激素的口服剂量为每日50mg，并加用美洛昔康止疼，乙酰半胱氨酸片化痰止咳，骨化三醇和碳酸钙补钙，中药汤药综合调理治疗。经过治疗，王大伯的关节疼痛症状明显减轻，关节炎很快缓解，半年后复查肺CT，胸腔积液完全吸收，左肺间质改变好转，激素已减为每日一片半，预计两个月内可停掉。

临床上有时会见到以胸腔积液为首发症状的类风湿关节炎，患者逐渐出现关节疼痛症状。治疗上首选激素，可合用免疫抑制剂。治疗应及时、积极。类风湿关节炎合并间质性肺炎、肺部感染是类风湿关节炎患者预后不良的主要因素。应早期诊断，早期治疗。老年患者存在不同程度的骨质疏松，使用激素时应注意股骨头坏死、消化性溃疡等不良反应。可以进行激素相关性基因检测，以精准地了解使用激素后发生副作用的风险，有助于调整激素剂量。