原创 解读乳腺BI-RADS系列之七---分级的综合
2022年08月02日 【健康号】 孙建

B超BI-RADS分级是B超医生根据肿块大小、边界形态等因素给出的癌风险的综合印象,可能结论不一致。可采取少数服从多数,或平均值四舍五入得到整数的做法,得到综合后分级。B超钼靶磁共振三者的BI-RADS分级也可不一致,要兼顾三大影像检查报告给出综合分级,擅长看该类病灶的检查方式的权重较大。

我之前在《B超检查的乳腺结节会自动消失或再出现吗?》等文章里提到,B超受检查者个人临床经验的影响较大,主观性较强。门诊有些患者,拿着几家正规医院检查的结论不一致的B超报告,一脸困惑。这种不一致可能不仅仅结节的尺寸、位置、小结节的有无不一致,甚至同一结节的BI-RADS分级也不一致。比如:边界清晰但形态不规则的1cm结节,可能给出的BI-RADS 级别为2-4级都有可能,甚至有的B超医生写的是3-4a级。而且这些检查可能是短时间内做的,不能认为是病变在发展变化导致的不一致。这时候该听谁的?只有一个分级是绝对真理,写别的级别的B超医生肯定错了吗??

分级本来就是每个B超医生根据肿块的大小、边界形态等因素给出的癌风险的综合印象,不存在谁绝对的对或错。我在《解读乳腺BI-RADS系列之三---分级的主观性》里把这个比喻成跳水等表演类体育项目的裁判打分,具有比较大的主观性,所以需要很多裁判打分,去掉最低分和最高分后,计算剩余分值的平均值。面对这种情况,乳腺科医生还要有综合判断能力。这种综合能力不是简单的“去掉一个最高分,去掉一个最低分,然后取平均数”,毕竟不大会有患者做五或七次B超的。而且如果最终算出来的平均数BI-RADS  3.24级,出现了非整数的分级就滑稽了。这个时候可以采取少数服从多数,或平均值四舍五入得到整数的做法,得到一个综合后的分级。如果临床医生对于B超上的文字描述或B超影像(有的报告有)有自己的观点,不凡把自己也作为评委之一,给出自己的打分,将其纳入最终的综合分级。

另外,同一患者的某个特定病灶,在B超钼靶磁共振三者的BI-RADS分级也不一致。乳腺科医生也要有综合这些报告的能力,最终给出兼顾三大影像检查报告后的综合分级。此时尤其需要关注到三大影像技术在观察不同病灶种类时,具有各自的优缺点。观察结节和囊肿:磁共振略强于B超,二者远强于钼靶,TOMO钼靶比传统钼靶稍好;观察钙化区域:钼靶远强于B超和磁共振;观察结构扭曲:钼靶磁共振优于B超。观察病灶血供:磁共振优于B超,明显优于钼靶。因此,观察不同的病灶给出综合分级时,三者的BI-RADS分级的权重不一样。如钼靶显示左乳外上4c钙化灶,磁共振显示该区结构紊乱3级,B超显示2级结节状增生。由于钼靶特别擅长看钙化,综合后该区可以给出4b的癌风险级别。如某患者钼靶显示有人内侧4b级致密影,但B超未见结节,只有2级乳腺增生,磁共振显示3级结节。观察结节时磁共振和B超报告的权重远大于钼靶,最终的分级可认为是3级。

需要摒弃一种观点:认为磁共振是三者中的“扛把子”,B超钼靶结论与其不一致的时候,磁共振说了算。至少磁共振在看钙化时并不优于钼靶。如果临床医生读4a(癌风险2-10%)的钼靶钙化灶的胶片,觉得癌风险大概只有2%左右。鉴于钙化灶活检创伤较大,可以加做磁共振决定是否活检。如果磁共振示该区域是2级的乳腺增生或3级结构紊乱。可以综合权衡后得出该区域癌风险为3级,暂不钙化灶活检,但需要密切的钼靶随访。如果钼靶的钙化灶示4b级别,我认为不论磁共振显示的分级是多少,都最好活检。在磁共振擅长的领域如结节,其所给出的BI-RADS分级在综合评分时权重较大。

磁共振或钼靶检查时,操作机器的医生和读片医生不是同一人,因此主观性较B超稍弱。但也存在不同读片医生对同一张磁共振或钼靶胶片的判断结论不一致,公说公有理婆说婆有理。放射科疑难读片会诊时有这样的场景。钼靶和磁共振由于辐射伤害和注射造影剂价格较贵,不像B超那样可以短时间内频繁检查。因此几乎不存在患者短时间内,拿着各个医院的钼靶/磁共振报告和胶片,来找临床医生就诊的情况。因此,也不大需要乳腺临床医生充当各个医院钼靶/磁共振BI-RADS分级结论的裁判


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