肝硬化食管胃静脉曲张出血的“防与治”
2018年10月09日 【健康号】 栗华

一、肝硬化病人呕血了该怎么办?

一旦发生呕血,病人应去枕平卧,头偏向一侧,呕出的血液要尽量吐干净,不要咽下,保持呼吸道畅通,避免血液和呕吐物呛入气管引起病人窒息。厦门大学附属第一医院消化内科栗华

同时病人和家属保持镇静也很重要。曲张静脉破裂出血是因为门静脉内血流增多,压力升高所致,出血达到一定量后静脉内压力降低,出血速度减慢,出血量减少,很多病人出血会自行停止。

要记住不要因为病人说口渴、肚子难受而给病人喝水或吃任何东西。家属要做的是尽快打电话与急救中心联系,及早送到附近有条件的医院进行抢救。

二、如何正确治疗肝硬化病人急性静脉曲张出血?

药物与内镜联合治疗是急性静脉曲张出血治疗的主要方法之一。在活动性食管胃静脉曲张出血时,应首先药物治疗,有条件的医院最好药物联合内镜下治疗。

(1)一旦怀疑静脉曲张出血,立即给予药物治疗,诊断明确后需持续 3~5天;药物治疗的优点是能广泛应用以及对可疑静脉曲张出血者立即治疗。常用药物有垂体后叶素、血管加压素、特利加压素及硝酸酯类(硝酸甘油)等,还有H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂及抗生素。

(2)内镜治疗包括内镜下曲张静脉套扎术、硬化剂或组织粘合剂注射治疗。硬化剂注射和套扎疗法成为食管静脉曲张的首选。对于胃底静脉曲张出血,有条件时使用组织粘合剂内镜下治疗。对不能控制的胃底静脉曲张出血,介入治疗或外科手术亦是有效的抢救措施。

(3)气囊压迫止血只作为药物治疗无效的病人或作为内镜下治疗前的过渡疗法,以获得内镜止血的时机。

(4)经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术适用于无法控制的食管胃底静脉曲张患者,或者经药物和内镜联合治疗后再出血的患者。

(5)外科手术,目前经内科治疗后外科手术治疗静脉曲张及出血的病人明显减少。

三、如何预防肝硬化静脉曲张病人的第一次出血?

肝硬化静脉曲张病人需要预防第一次出血,主要措施有:

(1)无静脉曲张的肝硬化患者:代偿期肝硬化患者每2~3年复查一次胃镜;失代偿期肝硬化患者每年复查一次胃镜。

(2)肝硬化轻度静脉曲张无出血者:首次静脉曲张出血发生率相当低 (2年约7%)。如果出血风险较大 (肝功能评价B级或C级或内镜检查发现曲张静脉有红色征),应该选用非选择性β-受体阻滞剂(普萘洛尔或纳多洛尔)来预防首次静脉曲张出血;

如果出血风险不大(肝功能评价A级或内镜检查未发现曲张静脉有红色征),也可使用非选择性β受体阻滞剂(普萘洛尔或纳多洛尔),不过长期的疗效尚未明确。

如果没有使用β-受体阻滞剂(普萘洛尔或纳多洛尔),应每1~2年复查一次胃镜,肝硬化失代偿时应每年复查一次胃镜;

应用β受体阻滞剂(普萘洛尔或纳多洛尔)治疗的患者,不需要胃镜监视。

(3)肝硬化中/重度静脉曲张无出血者:

如果出血风险较大(肝功能评价B级或C级或内镜检查发现曲张静脉有红色征),应用非选择性β-受体阻滞剂(普萘洛尔或纳多洛尔)或内镜下曲张静脉套扎术预防首次静脉曲张出血;

如果出血风险不大(肝功能评价A级或内镜检查未发现曲张静脉有红色征),首选非选择性β-受体阻滞剂(普萘洛尔或纳多洛尔)。

当存在β-受体阻滞剂(普萘洛尔或纳多洛尔)的禁忌证、不耐受或依从性差者应考虑行内镜下曲张静脉套扎术。

如患者正在服用非选择性β-受体阻滞剂(普萘洛尔或纳多洛尔)则应逐步调整到最大耐受剂量,不必胃镜随访监视;如患者接受内镜下曲张静脉套扎术治疗,应每 1~2周重复治疗一次,直至曲张血管闭塞,并于血管闭塞后1~3月进行首次胃镜监视,此后每 6个月~1年检查一次,检查是否有无静脉曲张复发。

四、如何预防有过静脉曲张出血的病人的再次出血?

在第一次出血后,对于未经预防治疗的患者一年内再出血的发生率高达60%,死亡率约33%,因此需要预防再出血,联合选用非选择性β受体阻滞剂和是静脉曲张破裂出血预防的最佳选择。

(1)药物治疗:对于未接受过预防治疗的患者,建议使用非选择性β受体阻滞剂(普萘洛尔或纳多洛尔)、内镜下曲张静脉套扎治疗、硬化剂治疗或非选择性β受体阻滞剂(普萘洛尔或纳多洛尔)联合内镜下治疗。对于已接受非选择性β受体阻滞剂(普萘洛尔或纳多洛尔)预防者,建议加行内镜下曲张静脉套扎术、硬化剂注射治疗。

(2)内镜治疗:对于急诊采用内镜治疗的食管胃静脉曲张出血者,应连续治疗至食管静脉曲张消除或基本消除,可加用非选择性β受体阻滞剂(普萘洛尔或纳多洛尔)提高疗效。对于食管胃静脉曲张出血时采用药物和双囊三腔管压迫止血者,可在1周内进行内镜治疗。

(3)TIPS:药物联合内镜治疗后仍有复发出血的肝功能较好的患者,应考虑 TIPS。TIPS不作为首选,可用于内镜及药物治疗失败者或作为肝移植前的过渡。

(4)外科手术:当患者肝功能尚可且伴中重度静脉曲张时,为预防出血可实施门-奇静脉断流手术(包括脾切除术),但目前由于内镜下治疗的开展外科手术已逐渐减少。

(5)肝脏移植:有肝移植适应证的患者可到移植中心进行评估行肝脏移植。

三、对于肝硬化食管静脉曲张的治疗有什么好办法吗?

有,目前最好的办法就是用胃镜套扎曲张的静脉或注射硬化药物到食管静脉内,使血管发生硬化,阻断血流,就可以避免消化道出血啦。

四、肝硬化食管静脉曲张胃镜套扎、硬化剂、组织黏合剂治疗有风险吗?

任何事情都有潜在的风险。比如,我们乘坐火车去北京,有风险吗?当然有,因为火车有相撞的危险,我们可能会受伤。这种风险存在,我们就不要坐火车了吗?对于这种治疗方法和“坐火车”的道理是一样的,虽然有出血的风险可能,但我们还是要做,毕竟风险和病人的获益比起来是微乎其微的。

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