原创 手术ornot?高龄肠癌的治疗选择
2021年06月11日 【健康号】 王志刚

随着经济发展水平的提高和生活方式的改变,结直肠癌在50岁以上人群中发病率越来越高。而对于高龄结直肠患者,在过去往往因年龄大、基础条件差、合并疾病较多,手术并发症率和死亡率高,使得其成为“手术禁区”,众多优秀的外科医生望而却步。许多求生欲望强烈的老年患者最后带着极大的痛苦离开。

专家简介:王志刚,男,主任医师,教授,外科学博士(毕业于上海中山医院),上海交通大学附属第六人民医院胃肠外科主任,上海交通大学博士研究生导师。兼任中华医学会外科分会青委,中国医师协会结直肠肿瘤委员会委员,中国医师协会结直肠肿瘤专委会—脏器联合脏器切除和质量控制学组副主任委员。主攻大肠癌的诊治和研究,擅长肠癌腔镜和双镜联合微创手术治疗;各类复杂肠癌如局部晚期、超低位、复发肠癌的手术治疗;超低位直肠癌保肛手术。开设并领衔国内首个复杂肠癌多学科诊治整合门诊。

随着经济发展水平的提高和生活方式的改变,结直肠癌在50岁以上人群中发病率越来越高。而对于高龄结直肠患者,在过去往往因年龄大、基础条件差、合并疾病较多,手术并发症率和死亡率高,使得其成为“手术禁区”,众多优秀的外科医生望而却步。许多求生欲望强烈的老年患者最后带着极大的痛苦离开。

然而今天笔者想在这里告诉大家:高龄并非手术的禁区!高龄患者通过制定合理的手术方案、科学的围手术期管理,一样能获得较好的手术效果和远期预后。在此之前我们先明确一个概念:到底什么年龄算作高龄?2000年世界卫生组织年龄划分标准,分为以下5个年龄段:

44岁以下:青年人

45~59岁:中年人

60~74岁:年轻的老年人

75~89岁:老年人

90岁以上:长寿老人

由老年的标准要比我们想象的要稍高,这里我们索性将75岁以上,即“老年人”的标准当作高龄的界限。

一、 高龄肠癌患者能不能做手术

目前结直肠癌的最有效和主要治疗手段仍然是手术,尽管老年人心肺功能较差,合并疾病较多,手术后长期卧床发生并发症的机率较高,但随着围手术期管理手段的不断进步,外科护理的日益精细化,使得高龄不再成为手术的绝对禁区。只要术前做好充分准备,多学科密切协作,针对患者存在的基础疾病和身体状况制定科学严密的综合治疗方案,“一人一策”,术后严防心脑血管疾病和营养等方面的并发症,一样可以取得较为满意的手术效果和预后。

除此之外,老年期大肠癌以高分化者居多,高、中分化程度者较多,恶性程度及浸润转移程度均较相同情况下的年轻人低,这位手术切除提供了良好的基础。

即使是晚期患者,由于最后往往会因为肿瘤生长阻塞肠腔,患者往往会发生从肠梗阻,患者无法进食和排便,腹部胀满,并继发营养不良、水电解质紊乱、感染性休克等一系列并发症。这个过程到离世仍然是一段不断的时间。因此进行姑息性手术,提高患者余下生命的生活质量,仍然是值得尝试的。

二、 高龄肠癌患者手术的评估与禁忌症

那么大家可能要问了,既然手术的收益风险比仍然大于非手术,那么是不是所有的高龄患者都可以尝试呢?答案是否定的,具体哪些患者可以做手术,仍然需要充分的术前评估来确定。首先应了解其家属的真实思想,包括治疗的积极性、家属的期望值、对风险的接受程度、对病情的了解程度,并告知手术风险和术后恢复的风险等。一定要做到反复沟通,全部直系亲属集体签字。

01、术前应详细评估:

包括抗凝药、降压药、降糖药以及一些保健品的用药情况;检查患者心肺功能、营养状况、酸碱水电平衡,评估肿瘤大小位置、是否造成梗阻、有无局部浸润和全身转移、是否必须手术、可切除性如何;检查排便控制能力等。

02、术前应注重内科疾病的治疗:

影响手术的药物需撤离,必须使用的药物需调整;还应注意纠正营养不良、贫血;糖尿病患者应将口服降糖药改为胰岛素,并根据动态血糖进行调整。对于合并有心血管疾病者,应先行内科药物治疗,稳定血压,纠正与改善心律失常和心肌缺血的症状。注重肠梗阻的治疗,适当进行适应手术的功能锻炼。

03、对于以下患者应注意尽可能避免手术:

伴有严重的心、肺、肝、肾、脑等重要脏器功能不全的,心梗发作三个月以内的;其次,伴有严重的出血性疾病或凝血功能障碍的;再有,就是肿瘤已经广泛转移,估计原发病灶发展到梗阻所需要的时间短于肿瘤进展导致病人死亡的时间时。以上患者进行手术并发症与死亡风险远高于手术获益,因此医生在综合权衡后,最终会委婉告诉家属放弃手术的建议。

三、 高龄肠癌患者围手术期的管理与加速康复外科的应用

需要申明的是,高龄肠癌手术患者的管理绝非外科医生一方可以完成,而需要麻醉科、重症医学、护理、营养治疗师等多方的共同参与。若患者合并有多发内科疾病,如心血管或呼吸系统疾病,还需要心内科、呼吸科等内科科室的参与。对于患者及家属,很重要的一点是应该尽可能选择综合实力较强的三甲医院。

术前的评估在此前已经叙述过,在此不再赘述。术后的管理方面,除采取多模式镇痛、注意恶心呕吐、肠瘘等消化道并发症的防治、增强营养之外。应特别注意患者肺部的全程管理,高龄患者由于长期卧床,坠积性肺炎发生率较高,患者不会咳嗽或者咳嗽无力,术后发生肺部感染或者痰咳不出来堵塞气道是导致患者死亡的主要原因。因此对于此,患者应在医生指导下学会正确的的咳嗽方法,多咳嗽、多排痰,并在医生督促下尽快下床活动。

此外患者应密切监测患者情况,一旦发现患者出现有痰无法咳出、呼吸困难、发热等症状时,应立即呼叫医生,医生会视情况给予吸氧、雾化、吸痰、静脉给予抗生素抗感染等治疗措施,必要时会采取气管插管等更高级别的气道管理手段。

此外在手术方式的选择上,由于切口小、创伤小、恢复快等益处,腹腔镜手术乃至机器人腹腔镜手术正逐渐取代传统的开腹手术,成为高龄肠癌患者的优先选择。具体在术式的选择与沟通上,医生会根据患者具体情况,与家属详细进行沟通后,再做出最终的决定。

以上讨论了高龄肠癌患者手术治疗的一些问题,需要指出,手术绝非迫不得已的选择,也并不时绝对的禁区,只要经过充足的准备,精细化的全程管理,老年高龄患者一样可以获得满意的预后和较高的生活质量。


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